血液腫瘤科/細胞治療中心 陳駿逸醫師
濾泡性淋巴瘤是惰性的非何杰金氏淋巴瘤中最常見的亞型，約佔所有新診斷 非何杰金氏淋巴瘤的 22%。
大約 90% 的濾泡性淋巴瘤具備有 t(14;18) 染色體的轉位，這使得 BCL2 與免疫球蛋白重鏈 IGH 基因座並列，導致 BCL2 表達的失調。
在 2022 年 WHO 血液淋巴腫瘤分類 (WHO5) 中，絕大多數濾泡性淋巴瘤具有 t(14;18) 染色體轉位的被稱為經典型濾泡性淋巴瘤 (cFL)，並且添加了另一個類別，稱為具有不常見特徵的濾泡性淋巴瘤(uFL)，以包括一些 t(14;18) 染色體轉位陰性的濾泡性淋巴瘤的亞型。
根據每個高倍視野 (HPF) 顯微鏡下的中心母細胞(centroblasts)數量所進行的病理分級，被認為是濾泡性淋巴瘤的預後結果的臨床預測指標。
在 2017 年 WHO 分類中，濾泡性淋巴瘤的根據中心母細胞的數量，可以分為三個等級:FL1-2、FL3A 和 FL3B。由於 FL1 和 FL2 的臨床結果沒有差異，因此 FL1 和 FL2 被歸類為同一個等級（FL1-2），而 FL3 被分為 3A（中心母細胞仍然存在）或 3B（中心母細胞片，sheets of centroblasts）。
國際共識分類 (ICC) 保留了 2017 年 WHO 分類中所描述的濾泡性淋巴瘤之分級。然而，在2022 年 WHO 血液淋巴腫瘤分類中，不再需要病理分級，FL3B 已更名為濾泡性大 B 細胞淋巴瘤 (簡稱FLBL)。在 FL3 中，如果有 BCL2 重排 (BCL2-R) 和 CD10 陽性，則歸類為 FL3A ，而非 FL3B。
因此，在一項研究中，BCL2 重排的 FL3B 具有與 FL1-3A 相類似的臨床病程，而具有BCL6 重排的 FL3B 則具有更侵襲性的病程，類似於瀰漫大 B 細胞淋巴瘤。
FL1-2型濾泡性淋巴瘤，可以仿照經典型濾泡性淋巴瘤/低度濾泡性淋巴瘤的治療建議進行處置。
對於FL3A型濾泡性淋巴瘤的最佳治療方法，目前尚無統一的共識，治療方案需要個人化。而FL3B型濾泡性淋巴瘤通常仿照瀰漫大 B 細胞淋巴瘤的建議進行治療。任何級別的濾泡性淋巴瘤中存在有任何區域的瀰漫大 B 細胞淋巴瘤，都應被診斷為瀰漫大 B 細胞淋巴瘤，並仿照瀰漫大 B 細胞淋巴瘤的建議進行治療。
以瀰漫性模式為主的濾泡性淋巴瘤通常具有以下特徵：
不存在 t(14;18) 染色體轉位（BCL2-R 陰性）、存在有STAT6 突變、1p36 基因缺失或 TNFRSF14基因突變、骨盆/腹股溝的淋巴結受侵犯、均勻的 CD23 表達和較低的臨床分期。因此，國際共識分類將這些病例指定為新的臨時實體，即 BCL2-R 陰性、CD23 陽性的濾泡中心淋巴瘤。它通常為 1-2 級，預後良好，應該依照經典型濾泡性淋巴瘤的治療建議進行治療。該變體未被2022 年 WHO 血液淋巴腫瘤分類認定為獨立實體。
具有 IRF4 重排的大 B 細胞淋巴瘤，最常好發於兒童和年輕人，在國際共識分類和2022 年 WHO 血液淋巴腫瘤分類中被視為是明確的實體。這些淋巴瘤的特徵是 IRF4/MUM1 強烈表達，可能具有濾泡性、濾泡性和瀰漫性或純瀰漫性生長的模式，類似 FL3B 或瀰漫大 B 細胞淋巴瘤。患者通常表現為韋氏環和/或頸部淋巴結或胃腸道受到侵犯，臨床分期較低，常患有局部侵襲性疾病，對化療（合併或不合併放射治療）的反應良好。伴隨 有IRF4 重排的大 B 細胞淋巴瘤則應該按照瀰漫大 B 細胞淋巴瘤的治療建議進行處置。
兒童型（Pediatric-type）濾泡性淋巴瘤是一種生物學和臨床上獨特的惰性淋巴瘤，但也可能發生在成人身上。兒童型濾泡性淋巴瘤的特徵是缺乏 BCL2、BCL6 ，但有IRF4 重排。 MAP2K1 和 TNFRSF14 突變是兒童型濾泡性淋巴瘤中最常見的基因變異。
原位濾泡性腫瘤 (In situ follicular neoplasia) 的特徵是形態反應性淋巴結的生發中心存在有類似濾泡性淋巴瘤樣的B 細胞；淋巴結結構保留，偶然發現受累的濾泡中 BCL2（僅限於生發中心）和 CD10 呈現局部強陽性染色；並透過螢光原位雜交（FISH）檢測出t(14;18) 染色體轉位。有報導稱，曾經罹患有濾泡性淋巴瘤、或同時患有在其他部位的濾泡性淋巴瘤患者，以及沒有已知濾泡性淋巴瘤病史的個體中存在有原位濾泡性腫瘤，據報導，普通人群中其原位濾泡性腫瘤的患病率為 2%。儘管並不常見（5%–6%），但有報告指出罹患原位濾泡性腫瘤的患者會發展或進展為明顯的淋巴瘤。對於未發現有濾泡性淋巴瘤的患者，原位濾泡性腫瘤的惡性程度或潛在惡性程度仍不清楚。這些實例可能代表具有 t(14;18) 染色體轉位的循環 B 細胞的組織對應物，或者可能代表具有 t(14;18) 染色體轉位 的非常早期的病變，但還沒有導致明顯淋巴瘤的其他基因異常。如果在淋巴結病理學中確定了原位濾泡性腫瘤的診斷，建議對患者進行其他部位是否同時存在有濾泡性淋巴瘤的評估，並考慮持續追蹤。
十二指腸型的濾泡性淋巴瘤是一種獨特的實體，通常位於小腸。形態、免疫表型和遺傳特徵與淋巴結的FL1-2型濾泡性淋巴瘤相類似。然而，大多數患者表現為臨床上惰性和局限性的疾病。即使不接受治療，存活率似乎也很高。在許多其他淋巴結外的部位中，形態、免疫表型和遺傳特徵與結節性濾泡性淋巴瘤，相似。患者通常患有局部性疾病，全身性復發的情況很少見。
需要使用免疫組織化學染色進行濾泡性淋巴瘤的免疫表型分析和/或流式細胞儀進行細胞表面標誌分析後，才能確立診斷。濾泡性淋巴瘤具有特徵性的免疫表型，包括 CD20+、CD10+、BCL2+、CD23+/-、CD43-、CD5-、CCND1- 和 BCL6+。有時，濾泡性淋巴瘤可能是 CD10- 或 BCL2-。僅憑組織學基礎就很容易確診，但建議進行免疫表型的分析以區分濾泡性淋巴瘤、與被套細胞淋巴瘤、邊緣區淋巴瘤或小淋巴細胞淋巴瘤。
Ki-67、IRF4/MUM1 和細胞週期蛋白 D1 的免疫組織化學染色，和分子遺傳學分析檢測BCL2重排，核型分析或FISH來識別t(14;18) 染色體轉位、BCL6、1p36和IRF4/MUM1基因重排，在某些情況下可能會有用。一些研究表明，具有高增殖指數（免疫染色確定 Ki-67 ≥30%）的低惡性度濾泡性淋巴瘤，與侵襲性的臨床行為有關。然而，沒有證據表明高 Ki-67可以去指導治療的選擇。
因此，對於FL3B型濾泡性淋巴瘤且表達有IRF4/MUM1 的年輕患者，應將伴隨 IRF4 重排的大細胞性淋巴瘤納入鑑別診斷，並建議評估 IRF4 變化。
對於缺乏 t(14;18) 的局部性疾病患者，鑑別診斷可能包括 PTFL； BCL2-R 陰性/CD23 陽性濾泡中心淋巴瘤，和伴有 IRF4/MUM1 重排的大細胞性淋巴瘤。
的 IRF4 重排 LBCL。因此，對於 FL3B 表達 IRF4/MUM1 的年輕患者，應將伴隨 IRF4 重排的大B細胞淋巴瘤納入鑑別診斷，並建議評估 IRF4 變化。對於缺乏 t(14;18) 的局部性疾病患者，鑑別診斷可能包括兒童型濾泡性淋巴瘤、 BCL2-R陰性/CD23陽性卵泡的中心淋巴瘤、和大B細胞淋巴瘤伴隨 IRF4/MUM1的基因重排。
另一種風險模型 (m7-FLIPI) 結合了七種基因 (EZH2、ARID1A、MEF2B、EP300、FOXO1、CREBBP 和 CARD11) 的突變狀態、FLIPI 和東部腫瘤協作組體能狀態(ECOG)，改善接受一線化學治療的晚期濾泡性淋巴瘤患者的風險分層。
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