血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師
傳統抗風濕藥物（DMARDs）無效的難治型類風濕性關節炎（RA）患者，需要創新的免疫調節策略來突破治療瓶頸。
在臨床的診間裡，我們常遇到最具挑戰性的戰役：高疾病活動度（Disease Activity）的類風濕性關節炎（Rheumatoid Arthritis, RA）患者，在歷經多種傳統抗風濕疾病修飾藥物（DMARDs，如 Methotrexate, Cyclosporine, Chloroquine, Sulfasalazine）及糖皮質激素（Corticosteroids）治療後，病情依然反覆難控。這類難治型患者的關節滑膜（Synovium）長期處於滑膜增生與血管新生（Angiogenesis）狀態，形成侵襲性的滑膜 pannus，最終導致軟骨與骨骼破壞。
面對這群「治療反應不良」的患者，尋求安全且具多重機制（Pleiotropic effects）的輔助療法（Adjunctive therapy）成為臨床上的迫切需求。由匈牙利學者開發的發酵小麥胚芽萃取物（Fermented Wheat Germ Extract, FWGE，商品名：Avemar），最初作為腫瘤科的特殊醫用食品（Medical Food），在癌症輔助治療中顯示出減少化療併發症與改善預後的潛力。然而，臨床意外發現併發類風濕性關節炎的癌症患者在服藥後關節症狀顯著改善。本文將引述 Bálint 等人發表的臨床試驗數據，深入探討 Avemar 在類風濕性關節炎治療中的分子機制與臨床效益。
免疫賽場上的球員逾期不退：滑膜細胞細胞凋亡障礙（Apoptosis Deficiency）與發酵小麥胚芽萃取物（Avemar）的救援策略:
Avemar 透過切斷 PARP 酵素誘導效應細胞凋亡，同時抑制 COX-1 與 COX-2，達到雙重調控效果。要理解類風濕性關節炎的病理機制，不妨將關節腔想像成一場籃球比賽。正常情況下，犯規過多或體力耗盡的球員（即完成免疫任務的效應細胞）必須要依循替換機制而離場（細胞凋亡, Apoptosis）。但在類風濕性關節炎的關節腔內，滑膜巨噬細胞（Synovial Macrophages）、纖維母細胞樣滑膜細胞（Fibroblast-like Synoviocytes, FLS）以及活化的 T 細胞，就像是「拒絕被換下場的暴走球員」，他們會持續留在球場上狂奔（浸潤與增殖），不斷丟出發炎性單核球細胞激素（Pro-inflammatory Cytokines），導致關節腔這座球場陷入永無止境的混戰與破壞。
【關節腔內的混戰與救援】
正常關節 / 規則比賽~
犯規/疲勞球員 (發炎效應細胞) ，需要正常替換/細胞凋亡，此時應該要順利離場，讓賽事恢復秩序。
類風濕性關節炎 (RA) / 暴走賽場~
出現暴走球員 (巨噬細胞/FLS/T細胞) ，拒絕離場、導致細胞凋亡障礙，進而留在場上狂奔。造成關節持續地破壞。
Avemar 介入機制 / 吹哨強制退場 ]~
Avemar活化 Caspase-3 ──> 降解 PARP ──> 驅逐暴走球員 (誘導 Apoptosis) ──> 關節恢復平靜
Avemar 如何重整這場賽事？其核心作用可分為以下關鍵路徑：
- 切斷 DNA 修復，強制暴走球員退場（誘導 Caspase-3 / PARP 介導之細胞凋亡）：
類風濕性關節炎的滑膜細胞持續存活的主因之一是細胞凋亡被抑制。蛋白印跡分析（Western Blot）顯示，Avemar 能活化 Caspase-3 樣蛋白酶（Caspase-3 like proteases），進而切割多聚（ADP-核糖）聚合酶（Poly(ADP-ribose) polymerase, PARP）。PARP 是維持基因組穩定性與 DNA 修復的關鍵酵素，一旦被切割降解，細胞將面臨基因組不穩定（Genomic instability）並迅速走向細胞凋亡的命運。這種機制能選擇性清掃過度活化的滑膜效應細胞與 T 細胞亞群，達到發炎消退（Resolution of inflammation）。
- 雙重封鎖前列腺素合成（COX-1 / COX-2 非選擇性抑制）：
研究表明，Avemar 亦為環氧合酶-1 與環氧合酶-2（Cyclooxygenase-1 & 2, COX-1/COX-2）的強效非選擇性抑制劑。如同在發炎的球場上同時撤掉產生痛覺與腫脹介質（PGE2）的兩大前鋒，從源頭減輕局部組織充血與疼痛感。
臨床實證：1年期開放性臨床試驗（Pilot Clinical Study）數據分析
1年期試驗顯示，併用 Avemar 可顯著改善 Ritchie Index、HAQ 及晨間僵硬，並協助 45% 患者減量類固醇。為評估 Avemar 作為補充療法的臨床可行性，Bálint 等人進行了一項為期 1 年的開放性、非隨機臨床試驗。
研究設計與對象（Methods & Patient Demographics）
- 入組條件： 15 名符合美國風濕病學會（ACR）標準的嚴重的難治型女性 RA 患者（Steinbrocker 解剖與功能分級為 II–III 級），平均年齡 54 歲，平均病程 8.2 年。所有患者先前均已接受過至少 2 種 DMARDs 治療且宣告失敗（無效或無法耐受其副作用）。
- 介入方式： 患者維持原本的 DMARDs 與類固醇治療方案，每日額外補充 2 次 Avemar（每包含 8.5g 標準化 FWGE 純提取物，溶於水後於餐前飲用）。
- 評估指標與時間點： 在 Baseline、第 6 個月與第 12 個月評估 Ritchie Index（包含 52 個關節之壓痛評估）、健康評估問卷（HAQ）、晨間僵硬（Morning Stiffness）時間、紅血球沉降率（ESR）與 C-反應蛋白（CRP）。統計採用 Wilcoxon test。
關鍵臨床數據結果（Results）
- 疾病活動度（Ritchie Index）大幅下降：
患者 Baseline 的 Ritchie Index 平均值約為 24，在加入 Avemar 治療 6 個月後大幅下降至約 5（p = 0.003），且在 12 個月時仍維持在約 9 的低點，呈現持續性的臨床改善。
- 生活品質與功能狀態（HAQ Score）顯著提昇：
映患者日常功能的 HAQ 指數在 6 個月時從 Baseline 的 1.2 顯著下降至 0.7（p = 0.014），12 個月時維持在 1.1，顯示整體生活品質獲得實質改善。
- 晨間僵硬（Morning Stiffness）大幅緩解：
- 6 個月之時候有23% 患者晨間僵硬完全消失，54% 獲得減輕，整體改善率達 77%（p = 0.009）。
- 12 個月之時候有 31% 完全消失，61% 獲得減輕，總改善率攀升至 92%（p = 0.002）。
- 類固醇（Corticosteroids）節省效應：
在第 6 個月時，高達 45%的患者成功降低了全身性糖皮質激素的每日劑量，這對於長期依賴類固醇、面臨骨質疏鬆及代謝副作用的 RA 患者而言，具備極高的臨床價值。
- 發炎指標與安全性（Laboratory Parameters & Safety）：
ESR 在第 6 個月時呈現統計上顯著下降（從 46 mm/hr 降至 28 mm/hr, p = 0.033），CRP 亦呈下降趨勢（11 mg/L 降至 9 mg/L）。雖然全身性發炎指標在 12 個月時逐漸回升至接近 Baseline，但臨床關節症狀改善仍持續維持。全期未觀察到任何嚴重不良反應（No side effects），患者耐受性極佳。
總結：引進高效率「防守教練」，為風濕科臨床提供安全強化的併用新選項
Avemar 能在不增加器官毒性的前提下，扮演優異的輔助角色，提供長期維持的臨床效益與類固醇減量潛力。
如同熱門的棒球賽事，當先發投手（DMARDs）與救援投手（Steroids）遇到亂流、控球失準（藥效不足或毒性過高）時，球隊需要一位調性靈活的防守教練（Avemar）上場調整戰術：他不上場直接硬碰硬，而是透過精準佈陣（調控 Apoptosis 與 COX 途徑），將對方持續發動攻勢的打者（發炎效應細胞）接連接殺出局。
本篇試驗證實，對於那些傳統 DMARDs 宣告無效的難治型類風濕性關節炎患者，將 Avemar（發酵小麥胚芽萃取物）作為長期輔助治療，具備以下四大優勢：
- 臨床症狀可持久改善： 顯著降低關節壓痛數（Ritchie Index）與晨間僵硬時間。
- 具備類固醇節省效益： 近半數患者能順利減少類固醇用量，降低長期副作用風險。
- 優異的安全紀錄： 毒性極低，無 NSAIDs 或高劑量免疫抑制劑常見的胃腸道與肝腎毒性。
- 提升日常活動功能： 顯著改善 HAQ 量表得分，帶給患者實質的生活品質提升。
在現今精準醫療與生物製劑當道的時代，Avemar 提供了一個兼具機轉合理性與高度安全性的「醫用食品/輔助治療選項」，值得臨床醫師在面對難治型 RA 患者時納入考量。
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參考文獻
- Bálint G, Apáthy Á, Gaál M, et al. Effect of Avemar® – a fermented wheat germ extract on rheumatoid arthritis. Preliminary data. Clinical and Experimental Rheumatology. 2006; 24(3): 325-328.
