在2016年在著名的医学期刊新英格兰杂志就曾经有如下的报导，有两名使用免疫检查点抑制剂治疗的黑色素瘤病患，最后因导致引发严重的心肌炎而死亡，新英格兰杂志曾经报导过，如果单独使用PD-1的免疫检查点抑制剂治疗引发副作用之一的免疫性心脏病风险，是一万分之六；如果将PD-1与CTLA-4免疫检查点抑制剂的两种药物合并使用，发生免疫检查点抑制剂治疗所引发副作用的风险，会因此上升到一万分之三十，增大约加了五倍，死亡率可以说是极高的。
而免疫性心肌炎是免疫检查点抑制剂使用于癌症治疗后，最为严重的免疫治疗副作用，其在临床上可以表现为无症状、轻微症状、明显症状或暴发性心肌炎。
初始心脏受损的症状大多是非特异性的，例如疲惫、心悸和上气不接下气等。免疫检查点抑制剂引发之重症心肌炎，往往会同时出现其他免疫治疗的副作用，例如肌炎、呼吸功能障碍、肝功能异常、甲状腺功能异常等。
其中免疫检查点抑制剂治疗引起心肌炎的典型临床症状，包括有:心悸、胸痛、急性或慢性心脏衰竭以及心包炎、心包膜积液等表现。
与免疫检查点抑制剂相关联的心肌炎，在临床上算是少见，仅占免疫相关副作用的发生率中不到1%。但其潜在的引发死亡的风险非常高。研究结果指出心肌炎的死亡率高达 39.7%~50%，位居所有免疫治疗相关副作用(irAE)的第一位。尽管免疫性心肌炎临床上会给予最大程度的免疫抑制治疗去治疗，但仍有患者因此死于心脏衰竭或心律失常，或长期住加护病房的并发症。
种种事件，让免疫检查点抑制剂引起的心肌炎副作用之处理，成为临床最棘手的难题之一。
Alemtuzumab治疗PD-1治疗免疫检查点抑制剂引起的免疫相关性心肌炎
一名71岁的第四期黑色素瘤女性，于第一线接受PD-1治疗免疫检查点抑制剂的治疗pembrolizumab，用药的第二个疗程后出现呼吸短促和上眼睑下垂。肌钙蛋白(troponin-T)增加（2723ng/L），以及心脏核磁共振检查确认患者罹患了心肌炎，另外患者肌酸激酶、肝功能和乙酰胆碱受体抗体的数值皆为升高，以及肌电图结果证实其合并有免疫性肌炎-重症肌无力症。
患者因其严重等级的免疫治疗相关副作用导致了呼吸衰竭，需要进行了气管插管，并开始类固醇（Methylprednisolone 1g/日 前3 天，之后转200mg/日）+ Mycophenolate Mofetil (CellCept、山喜多)早晚1g 搭配rituximab（375mg/m2）+血浆置换（5天/每周）治疗。
治疗7天后，患者症状初步得到改善，相关检验指标也明显下降（血浆肌钙蛋白T 从2373降到797）。尽管患者初期对该治疗方案的效果良好，但在前期治疗方案维持18天候，患者不幸出现了危及生命的心律失常，包括持续性和非持续性室性心动过速以及快速阵发性心房颤动，心动过缓和心搏暂停交替发生，而相关检验结果包括血浆肌钙蛋白、肌酸激酶、转氨酶和CRP等，相较于治疗第7日的数值均呈现恶化，标示患者总体针对心肌炎的治疗已经失败。
患者接受流式细胞术检测后发现，患者体内免疫B细胞因为rituximab的使用而被耗竭，但免疫T细胞却未出现明显的下降、仍维持在高水平，因而给予患者每日 30 mg的Alemtuzumab用于耗竭T细胞。在接受Alemtuzumab治疗后的第28天，患者的心脏相关症状都已改善，抽血的生化检测指标好转，流式细胞仪的检测发现其T细胞也已经被耗竭。之后患者于4 周内间续停用rituximab、Methylprednisolone和Mycophenolate Mofetil，未出现任何心脏的副作用复发。之后4个月后给予患者影像学的检查，评估其免疫治疗的效果非常好，肿瘤呈现完全缓解。
而alemtuzumab是一种会选择性靶向T和B细胞上的CD52的单株抗体，其会导致循环中T和B细胞的耗竭，这种耗竭之后会出现独特的淋巴细胞再增殖。
Abatacept(Orencia.恩瑞舒)用于重度免疫检查点抑制剂相关心肌炎治疗
一名66岁晚期肺癌的女性患者，接受第一个疗程nivolnumab的治疗后，出现上了眼睑下垂、复视的情形，并且近端肌肉出现了亚急性的疼痛麻痹。
用药的第二个疗程后出现呼吸短促和眼上睑下垂，并且同时出现胸痛和心电图异常，后经核磁造影检查确诊为心肌炎，检查心脏损伤性的生物标志物，发现troponin-T升高至1616 ng/L，BNP为4172ng/L。患者的抗乙酰胆碱受体和肌肉特异性之酪氨酸激酶抗体的检查呈现阴性，肌电图显示患者存在肌源性疾病，后经肌肉切片化验确诊为免疫治疗相关副作用的肌炎。心肌炎和肌炎为严重程度的第3级，入院后给予患者大剂量的类固醇（Methylprednisolone 0.5g/日 前3 天，第四天转100mg/日，之后用50mg维持），并在入院第7日给予血浆置换术的治疗，但患者肌钙蛋白T却还是持续升高并维持高档数值（1616ng→5000-6000ng），且患者病情严重出现心室性心律不整，入院后的第16日，心肌炎等级窜升为最严重的第4级。在入院第17日后决定执行开始加用每两周Abatacept 500mg，共计5次的治疗。使用Abatacept治疗后，患者的troponin-T检测结果出现明显的断崖式减少，其心肌的高兴奋性在3周内逐步好转，心脏射血分数也恢复了正常，心肌炎、心律失常和肌炎与肌无力和偏瘫）的症状都逐渐减轻，患者在于入院后约8周终于可以出院。患者在使用Abatacept治疗1个月后，对其肿瘤的影像学评估，成效为稳定控制中。
而Abatacept为CTLA-4激动剂，该药可以藉由与抗原递呈细胞上的CD80和CD86相结合，进而达到抑制T细胞的启动，可以使用于活动性类风湿关节炎的治疗。这名66岁晚期肺癌的女性患者选用CTLA-4激动剂作为免疫治疗相关副作用的解救药物，其原因是CTLA-4的激动剂可在树突状细胞水平上，去抑制CD28 – B7所媒介的T细胞共刺激的反应，从而消除CTLA-4和PD-1/L1途径上游的T细胞之共刺激，因此该药可能导致T细胞的正常免疫反应快速失去活性，具有有限的脱靶效应和特异性地去逆转免疫检查点抑制所启动的途径的作用。
以上两例严重心肌炎副作用的患者都合并有肌炎，早期都出现眼睑下垂的现象，因而对于患者使用免疫治疗药物后，出现相关的症状应高高度警觉；而免疫性心肌炎的标准治疗为:尽早使用足量的Methylprednisolone（500-1000mg/天）的脉冲式治疗，持续3-5天后再逐渐减量，对于严重心肌炎副作用患者可以考虑加用免疫抑制的制剂与血浆置换术处理。
处置副作用的过程中，应该滚动式地密切监测患者心脏损伤的标志物数值变化，血浆肌钙蛋白(Troponin-T)是特异性较高的指标，需要给予重点关注，若在治疗后相关指标若无好转的迹象，应该及时给予患者更强的免疫抑制剂的治疗；
然而目前对于免疫抑制剂的使用，并没有标准的治疗方案，建议可以寻求风湿免疫医师的协助，根据患者的实际病情和检测的结果进行治疗，常规可选的免疫抑制剂药物有：类固醇、Mycophenolate Mofetil、Infliximab(类克、Remicade)等。
出现免疫治疗相关严重副作用(包括免疫性心肌炎)，而后成功抢救回来的患者，即使后续不再建议继续使用免疫检查点抑制剂，因为先前免疫治疗的后续效应，患者往往会有较良好的肿瘤控制的治疗效果。因此，对于这类病人应该给予最大可能的抢救治疗。
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