防癌饮食(简)

血液肿瘤科 陈骏逸医师   睡眠呼吸中止症是人在睡觉时，上呼吸道（包括鼻咽、口咽及喉部）发生反复性的塌陷，因而堵住呼吸道造成呼吸变浅且变费力，更严重者会造成气道完全堵塞而造成吸不到空气及窒息。大多数人是因为肥胖造成呼吸道的狭窄。   到底睡眠呼吸中止症有甚么对人体的危险性呢？ 会造成白天嗜睡，注意力无法长时间集中，因而工作效率低弱，并且可能会在开车时打瞌睡而造成车祸意外，甚至死亡 会于睡眠时发生心绞痛、心肌梗塞或脑中风，甚至可能发生睡觉中猝死的风险增加。 造成其年纪轻轻就发生肥胖、糖尿病、高血压、心律不整或心脏衰竭。 造成其突然或加速的记忆力减退，也可能与提早发生的失智症有关。 造成其人格特质的改变（如焦虑、失眠、脾气暴躁、躁动不安等）。甚至罹患忧郁症或失眠症。 造成其性欲降低，因而产生性功能障碍。 造成其夜间频尿。造成其夜间有不正常之肢体活动，如梦游、梦呓及梦魇。 造成其罹癌风险增加。澳洲最新研究显示，患有「睡眠呼吸中止症」的人，死于癌症的机率是一般人的340％，而且他们罹患癌症的可能性也比常人高2.5 倍。 研究人员相信，这是因为人在睡眠时若呼吸暂时停止，会导致其身体某些组织缺氧，从而激励其体内的肿瘤增长   透过SURMOUNT-OSA 的临床试验结果，证实tirzepatide (替西帕肽)可以治疗睡眠呼吸中止症，并且对肥胖症患者有心血管保护的好处。   美国食品暨药物管理局（FDA）于2024年12月核准原本用于治疗第二型糖尿病之药物tirzepatide，是一种新型GIP/GLP-1 受体共激动剂，目前以商品名Mounjaro用于减重的治疗；也可以以商品名 Zepbound同时作为在中度至重度之睡眠呼吸中止症的治疗药物。2种药物使用方式皆为皮下注射。   目前医界大多采用「持续性阳压（正压」呼吸器来治疗睡眠呼吸中止症，根据美国睡眠医学学会，美国约有12%成人饱受睡眠呼吸中止症所困，且其中8成未被诊断出来。   临床试验SURMOUNT-OSA 的目的在提供有关tirzepatide对缺氧负担的影响的观点， 探讨tirzepatide是否可以治疗阻塞性睡眠呼吸中止症?并提供降低tirzepatide肥胖后心血管风险的间接证据。它还讨论了tirzepatide 治疗后所导致的体重减轻，其在阻塞性睡眠呼吸中止症治疗中的作用。   研究发现，在3 期的SURM

血液肿瘤科 陈骏逸医师   糖尿病药物对癌症的风险和结果的影响，是需要仔细考虑的复杂及全面的层次。例如:二甲双胍(metformin)在降低癌症风险和提高各种癌症的生存率方面，虽然有许多正面的结果，但陆续还是有些不支持的临床数据。一项针对 3649 名接受治疗五年的女性进行的大型 3 期随机性临床试验发现，二甲双胍作为乳癌的辅助治疗在无疾病存活率或总存活率方面没有显著获益。   糖尿病药物对癌症的风险和结果的影响，很大程度上呈现出不一致的研究结果，这可能受到剂量、治疗持续时间和个别患者特征等因素所影响，所以对这些结果的解释需要深思熟虑的分析，因为观察性研究和荟萃分析通常表现出很高的变异性，并且容易受到偏差所影响，这可能会扭曲结果。   虽然有证据显示高胰岛素血症是癌症的发生与发展的潜在危险因素，但研究结果至今仍然是互相矛盾。这种不确定性可能源自于外源性胰岛素的治疗，与胰岛素阻抗中观察到的内源性过度产生之间，是存在有差异的。外源性胰岛素治疗的目的是维持血糖正常，从而减轻高血糖的有害影响，例如发炎、免疫功能障碍和肿瘤促进。此外，口服胰岛素的促分泌剂（例如硫酰基尿素类药物）等治疗方法对某些癌症的治疗上，却显示出有益的影响，凸显出胰岛素在癌症动力学中复杂且高度依赖环境的作用。   此外，Pioglitazone与癌症之间的关联性，目前仍然有所争议，其中膀胱癌是关注最多的议题。最近的研究对这种关联提出了澄清，但仍然建议要谨慎使用Pioglitazone，特别是对于有血尿或膀胱癌病史的患者。  

血液肿瘤科 陈骏逸医师   在我们体内，小肠会分泌一些激素协助我们控制血糖，我们通常称之为肠泌素(incretins)，其中和血糖最有相关的两个为GLP-1 (glucagon-like-peptide-1，类生糖素胜肽-1)及GIP (glucose-dependent-insulinotropic polypeptide，葡萄糖依赖性胰岛素刺激多肽)。正常情况下，进餐后肠泌素会促进胰岛素(insulin)大量分泌，同时又可降低胃排空的速度、抑制升糖素(glucagon)分泌。然而DPP-4(dipeptidyl peptidase 4，二肽基肽酶4)会水解这两种肠泌素，使GLP-1 及 GIP 迅速被水解成无活性产物。糖尿病用药之GLP-1受体促效剂(GLP-1RA)，则会帮助病人控制血糖还可以降低体重，第二型糖尿病病人身上GLP-1的量比较少，因此可利用增加GLP-1来治疗糖尿病。GLP-1受体促进剂（GLP-1RA），除了有良好的降血糖效果，也有降低动脉粥状硬化心血管疾病（ASCVD）的发生率及减轻体重的效果。   目前台湾核准上市GLP-1注射剂共有四种主要成分，分别为： Exenatide（Byetta 降尔糖和Bydureon 稳尔糖） Liraglutide（胰妥善） Lixisenatide（俐速美） Dulaglutide（易周糖） Semaglutide(Ozempic/ Rybelsus/胰妥赞/善纤达)   过去几年，人们开始担心 GLP-1RA 与甲状腺癌（尤其是髓性甲状腺癌）发展之间的潜在关联。尽管有这些忧虑，但一些随机性的对照试验病未能证实，接受 GLP-1RA 治疗的患者降其钙素水平会显著升高，或是髓性甲状腺癌的风险会增加。   然而，回顾性的观察研究和药物警戒的报告则显示 GLP-1RA 的使用与甲状腺恶性肿瘤之间可能存在关联，这使得GLP-1RA之临床安全性数据的解释变得复杂。如前所述，临床前研究证实，GLP-1受体在甲状腺的C细胞中有表达，并且GLP-1RA的使用，是会促进囓齿动物模型中C细胞的增生和恶性肿瘤发生，但这些影响在人类中似乎不太明显。  

血液肿瘤科 陈骏逸医师 正常人体的肾脏每日可藉由肾小管回收大约160-180公克的葡萄糖。糖尿病病友代谢葡萄糖失衡，使体内血糖超过肾脏回收葡萄糖的能力，因此多余的葡萄糖就会出现在尿液中。而第二型钠-葡萄糖转运通道抑制剂（sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor, 简称SGLT2抑制剂）」这一大类的糖尿病药品，则是藉由抑制肾小管回收葡萄糖的作用，帮助糖尿病病友把更多的糖排出体外，达到「排糖」效果。除此之外，该类药品不仅没有增加潜在的心血管风险，反而提供心血管与肾脏不同程度的好处；目前部分的SGLT2抑制剂也逐步纳入治疗心衰竭的准则中   属于SGLT2抑制剂药物，有:Dapagliflozin(其中文名称:安达唐(大陆地区)、福适佳(台湾地区)， 英文品牌名： Forxiga )、 Empagliflozin、Canagliflozin。   SGLT-2 抑制剂虽有充分证据可以参考的保护心脏和肾脏作用相反，但逐渐有人开始担心GLT-2 抑制剂潜在的癌症风险，特别是乳癌和膀胱癌。   导因于Dapagliflozin早期的临床前研究，引发了人们的担忧，观察到女性乳癌的发病率和男性膀胱癌的发病率有增加，尽管统计学上并没有达到显著差异。且这些考虑因素推迟达了dapagliflozin在 2012 年获得美国 FDA 的批准，强调需要进一步调查这些风险是否会转化为临床结果。   一项追踪平均 2.2 年，收录了2154 例乳癌病例的大规模研究发现，无论患者年龄或用药时间长短，SGLT-2 抑制剂与乳癌风险之间并没有显著的关联。研究包括与 DPP-4 抑制剂的比较，在乳癌方面有类似的中性发现。  

血液肿瘤科 陈骏逸医师 胰岛素、口服肠泌素的促分泌剂和癌症风险之间的关联性，一直是研究的重要焦点。高胰岛素血症可能会促进癌症的发生，目前有大量临床研究在探讨了提高胰岛素水平的疗法，反而会导致糖尿病患者的癌症发生增加。   研究发现，与非糖尿病个体相比，糖尿病个体之癌症发生率明显增加了 20%，特别是在接受胰岛素治疗的糖尿病患者，以肝癌、胰脏癌和膀胱癌的发生率增加尤其明显。值得注意的是，一型糖尿病患者也表现出了较高的膀胱癌风险，这表明胰岛素治疗的致癌潜力可能超出二型糖尿病患者的族群。   进一步的研究检视了不同胰岛素促分泌剂所诱发之相关的癌症风险。台湾国家健康保险数据库中分析了 8000 多例的的二型糖尿病的癌症患者，而胰岛素的使用与总体癌症风险的降低是有相关。值得注意的是，虽然第一代和第二代胰岛素的使用与癌症风险会适度增加，但第三代胰岛素药物并未发现其与癌症的显著相关性。   Pioglitazone(Actos/顺醣锭)属于thiazolidinedione类(TZDs)之第二型糖尿病治疗药物，其作用机转是活化细胞核上的PPAR-γ，来增加肌肉、脂肪和肝脏对胰岛素的敏感度，可减少体内胰岛素阻抗性，增强细胞对胰岛素的敏感性使身体能够充分利用现有的胰岛素，而达到降低血糖的目的。而除了降血糖的功能外，Pioglitazone 也有助于增加HDL-C并且减少油质脂肪酸，对于心血管也有很好的保护作用。   Pioglitazone会增加罹患膀胱癌的风险，而这种风险似乎与Pioglitazone的剂量和使用时间有关系。而PROactive 试验引起了期关注，这是一项关于Pioglitazone的关键研究，该试验报告称，与安慰剂组相比，Pioglitazone组的膀胱癌发病率较高，尽管恶性肿瘤的总体发病率没有观察到显著差异。然而，新兴研究对这种关联的有效性提出了质疑，一些研究报告称，即使在不同种族的人群中，Pioglitazone的使用与膀胱癌发生之间也没有显著联系。例如，最近一项涉及 6,440 名亚裔印度之二型糖尿病患者的病例对照研究发现，Pioglitazone使用者的膀胱癌发生率并未增加。尽管有这些发现，研究的作者建议谨慎还是要行事，尤其是有血尿史的患者，并确定 58 岁以上是膀胱癌的一个重要危险因子。鉴于这些争论，美国食品和药物管理局 (FDA) 继续建议有血尿或膀