文:癌归于好/中西医肿瘤专科 陈骏逸医师
病理学和分子生物学
生物标志物的检测，识别出具有可治疗目标的致癌驱动因子的非小细胞肺癌亚型，是至关重要的。而这些驱动因子主要存在于肺腺癌当中。
确实是有必要证明特定的分子基因的改变，方可采用适当的靶向治疗来定制治疗。
非小细胞肺癌中临床相关的 EGFR 基因突变，包括了:外显子 18-21 中的取代、缺失和插入，这些突变激活酪氨酸激酶的活性，并可且赋予其对可用 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂 (TKI) 或其他药物的敏感性或抗药性。
最常见的的 EGFR 基因突变是外显子 21 出现L858R 替换和，以及外显子 19 缺失性突变，如此赋予第一代至第三代EGFR标靶药物的敏感性。建议即使在临床资源或材料有限时，至少应对是否有这些常见的ERGFR基因突变进行评估。
下一个最常见的EGFR 基因突变是外显子 20 的插入，主要因为当前EGFR标靶药物的抗药性所导致，但对某些新兴药物敏感。其他的常见的EGFR 基因突变，包括外显子 18 中的突变，具有不同的敏感性。
而一些基因的突变会因此产生抗药性，并可能导致疾病复发。所以会强烈建议通过次世代测序 (NGS) 对外显子 18-21 进行完整的基因测序，以确定所有可能的致敏性基因突变。 某些等位基因特异性的EGFR 测序解决方案，是无法提供完整性的覆盖。而EGFR 的FISH 或是免疫组织化学染色分析 (IHC)则没有临床效用，不应该被建议。
涉及 ALK、ROS1、NTRK1-3 和 RET 基因的融合（或称作重排）是肺腺癌中其他族群的重要致癌驱动因子。目前每个靶标都有几种可用的小分子标靶药物。 此外，NRG1 基因的融合也是肺腺癌潜在的新兴目标。
而致癌融合蛋白导致激酶组成型的激活，并可能因此增加融合基因蛋白水平，因此或许可以透过免疫组织化学染色分析来筛选出肿瘤中是否有这些基因的融合。
例如:经适当验证的免疫组织化学染色分析检测呈阳性，可以用于开具 ALK标靶药物的依据。基因融合可以通过 FISH 或多重 RT-PCR 的检测来分析，后者需要对每个潜在的融合基因进行定制反应，这使得这种方法更加复杂。
以RNA为基础的 NGS 确实是识别范围扩大的融合基因的首选。但如果 NGS 被用作主要的 NTRK基因融合的筛选工具，则应该考虑用免疫组织化学染色分析确认其结果。
MET 基因结构和/或MET 基因表达的改变，会驱动非小细胞肺癌的肿瘤发生。MET 蛋白表达的高水平可以通过免疫组织化学染色分析的检测。MET 信号的增加可能是由于高基因拷贝数所引起的，这可能是由于多体性或真正的基因扩增。而使用原位杂交染色分析 (ISH) 技术检测对此是可靠的，但 NGS 或比较基因组的杂交也可以识别。 而MET基因高拷贝数的定义各不相同，并且在没有当前标准化的情况下，而混淆了现有数据。
MET 外显子 14 的跳跃性突变可以通过基于 DNA 为基础的的 NGS 检测，但RNA为基础的 的 NGS 也可以识别 DNA 测序遗漏的其他病例。
MET基因的扩增是驱动对 EGFR标靶药物（包括osimertinib）和 ALK标靶药物使用后出现抗药性的重要机制。 MET标靶药物目前正在几种情况下进行研究，并在 MET 外显子 14 的跳跃性突变中已经有获FDA核准的药物。
KRAS基因的突变也成为肺腺癌的一个重要治疗靶点，与上面描述的其他靶点不同，它主要与吸烟相关。现在可以使用 KRAS G12C 的特异性标靶药物 。 DNA 测序和多重 RT-PCR panel 检测是检测KRAS基因的突变最好的检测方法。
而BRAF V600E 基因的突变目前也有标靶药物可用。 HER2 外显子 20 插入突变在肺腺癌中很少见(约2%)，但有希望的标靶药物和抗体药物偶联物目前正在开发中。
因此，上述这些基因突变，NGS panel都需要覆盖。与上述的几种驱动的突变基因会共存的基因突变，可能会影响其对标靶治疗的反应，并需且要额外的治疗。例如:共同存在有TP53 的突变，可能与会让EGFR、ALK 和 ROS1 标靶药物的疗效较差有关。 因此，在 NGS panel 中加上测试是否有共存的基因突变，是很重要的。
使用小分子标靶药物后的抗药性问题，几乎是不可避免的，主要是由于靶基因改变、旁路通路信号增强和/或表型的转化（例如转变成小细胞、鳞状细胞癌或肉瘤样癌），因而导致对治疗抗药的肿瘤细胞克隆出现。
目前已经研发出了针对抗药机制的治疗方法，所以检测每种抗药机制的检测也出现了，所以当病况转变则需要重新组织切片，或在适当情况下进行cfDNA的基因检测。标靶药物osimertinib在 EGFR 基因突变的非小细胞肺癌中的第一线的广泛使用，也因此降低了 EGFR T790M 检测的重要性，但增加了识别 MET 基因扩增的需求，因为MET基因突变是常见的EGFR标靶之抗药机制。
ESMO对上述的临床实务建议
- 应获取足够的组织材料来用于组织学诊断和分子基因检测，以便做出个体化治疗决策。
- 病理诊断应参照2015年世界卫生组织肺部肿瘤分类。
- 对所有非小细胞肺癌进行特定的亚型分类，对于后续制定治疗决策是必要的，并且应尽可能要尽速进行。应使用免疫组织化学染色分析检测将 非小细胞肺癌-not otherwise specified 率降低至诊断病例的 10% 以下。
- 下面的分子基因检测推荐用于晚期非鳞状细胞癌患者，不推荐用于有把握诊断为鳞状细胞肺癌的患者，除非在不寻常的情况下，例如:年纪轻（<50 岁）患者、从不/曾经轻度吸烟者（≤15 包年）或长期戒烟者（戒烟 >15 年）。
- 应该要确定 EGFR基因突变的状态，基因检测方法应充分覆盖外显子 18-21 中的突变，包括某些与治疗抗药性相关的突变。当资源或材料有限时，应至少确定最常见的EGFR基因突变（外显子 19 缺失、外显子 21 L858R 点突变）。
- 有可以效对抗 T790M 突变复发性疾病的肺癌标靶药物的可用性时，就必需要对使用第一代或第二代 EGFR-肺癌标靶药物后的疾病恶化者，进行 抗药基因T790M 检测。
- 应该进行 ALK 基因重排的检测。
- 通过 FISH 检测是否有ALK 基因重排，仍然是一个标准，但具有高性能 ALK 抗体和经过验证的免疫组织化学染色分析检测的也可用于筛选是否有ALK 基因重排 并已被接受为 ALK 检测的 FISH 的等效替代方法。
- 应进行是否有ROS1基因重排。 通过 FISH 检测是否有ROS1基因重排，仍然是目前的标准；免疫组织化学染色分析(IHC)可用作筛查方法。
- 应该要进行 BRAF V600 基因是否有突变状态的检测。
- 应该要进行是否有NTRK基因重排的测试。NTRK基因重排的筛查则可以使用 IHC 或 NGS，并进行适当的后续检测以验证阳性的结果。
- 应该要检测是否有 MET 外显子 14跳跃突变、MET 扩增、RET 重排、KRAS G12C 突变和 HER2 突变。
- 如果可以，NGS是用于基因检测的首选平台。
- RNA为基础的 NGS 是鉴定是否有融合基因的首选。 无论使用哪种测试方式，都必须有足够的内部验证和质量控制措施，并且实验室必须参与并充分执行每个生物标志物测试的外部质量保证计划。
- cfDNA（液体活检）也可用于检测致癌驱动因素和耐药突变，但所有血液 cfDNA基因检测为阴性的患者仍需要进行组织的基因检测。
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