血液肿瘤科 陈骏逸医师
含有lutetium Lu-177 dotatate 成分的药品，也称为镏-177 标靶核种治疗，目前台湾上市的商品名称镏癌平(LUTATHERA)，目前核准可以用于治疗成人无法手术切除或转移性之胃肠胰脏神经内分泌肿瘤，并建议用于肿瘤分化成度良好（G1 及 G2）、经体抑素类似物(例如:Sandostatin LAR)治疗后疾病仍持续恶化、但需要确认其体抑素受体（somatostatin receptor）为阳性。
也就LUTATHERA在台湾是核准用于治疗罹患无法手术切除或转移性、持续恶化、分化明确 (G1 和 G2) 且带有体抑素受体的胃肠胰神经内分泌肿瘤 (GEP-NET) (包括前肠、中肠、后肠神经内分泌肿瘤) 成人患者。
Lutathera是一种放射性同位素药物，透过与一种称为生长激素抑制素受体的细胞结合而起作用，该生长抑素受体可能存在于神经内分泌肿瘤上。与受体结合后，药物进入神经内分泌肿瘤的细胞，通过辐射对肿瘤细胞造成损伤。
该项适应症是根据一项随机临床试验中，229例患有晚期生长抑素受体阳性GEP-NET的患者。试验中的患者联合使用Lutathera和octreotide(奥曲肽)或者单独服用octreotide。合并使用Lutathera和octreotide的患者与单独使用octreotide的患者相比，存活时间更长。这意味着接受Lutathera和octreotide治疗的患者，会比单独接受octreotide治疗的患者的肿瘤生长或病人死亡的风险较低。
另一项研究基于来自体抑素受体受体阳性神经内分泌的肿瘤，共计有1214名患者的数据，包括GEP-NETS，他们接受了Lutathera治疗。在360名GEP-NET患者中，有16％的患者报告完全或部分肿瘤缩小。
Lutathera的常见副作用包括白血球减少（淋巴细胞减少症），肝功能异常，呕吐，恶心，高血糖和低钾血症，某些血液或骨髓癌（继发性骨髓增生异常综合征和白血病）的发展，肾损伤（肾毒性），体内荷尔水平异常和不孕症。
Lutathera可能会对发育中的胎儿造成伤害; 应该告知女性对胎儿的潜在风险，并采取有效的避孕措施。使用Lutathera的患者接受辐射。其他患者、医护人员和家庭成员受到的辐射应根据辐射安全规范加以限制。
而跨领域团队 (MDT) 合作是完善接受LUTATHERA治疗患者之照护的必要条件，建议应该由跨领域团队进行患者评估，包括：
- 肿瘤专科医师，专精于无法手术切除或转移性之胃肠胰脏神经内分泌肿瘤的医疗处置
- 核子医学专科医师或其他授权用户：
- 执行核子医学影像检查，判断是否为体抑素受体（somatostatin receptor）为阳性
- 确认个别患者接受 LUTATHERA治疗的适切性及时机
- 监督 LUTATHERA的治疗
如何识别患者是否适合接受 LUTATHERA的治疗:
核子医学影像检查之体抑素受体影像检查：
- 有助于识别可能适合接受 LUTATHERA 治疗的患者
- 可识别之肿瘤原发部位，以及更准确判定特定转移的部位和程度，有助于确认疾病分期
- 可以参考计算机断层及核磁共振造影的影像检查结果
实验室检验
- 通常应于每次疗程之前 2 周抽血检测实验室检验值
﹣ 应包括血中尿素氮、肌酸酐、白蛋白、碱性磷酸酶、天冬胺酸转胺酶、丙胺酸转胺酶、总胆红素、白血球分类计数、血红素、血小板计数3
- 有生育能力的女性必须确认是否怀孕
血液毒性：
接受 LUTATHERA治疗的患者，多数会发生骨髓抑制的副作用。大部分血液事件为轻度或中度，且为暂时性。血液功能不全和先前接受过化疗或体外放射治疗的患者，在 LUTATHERA治疗期间可能有较高的血液毒性风险。
基准点和每次施用 LUTATHERA之前，必须对患者进行血液评估。根据血液毒性的严重度，可能需要延后 LUTATHERA给药、降低剂量或永久停止治疗。
基准点血液功能严重不全的患者 (例如 Hb <4.9 mmol/L 或 8 g/dL、血小板 <75 x 109/L 或 75 x 103/mm3、白血球 <2000/mm3)，不建议开始 LUTATHERA治疗。
订定4 剂的治疗方案
LUTATHERA建议剂量为 7.4 GBq，每 8 周一次静脉注射，共需要施用 4 剂。对于产生严重或无法耐受的药物不良反应，可能需要暂时中断剂量、将 8 周给药间隔延长为 16 周、降低剂量，或停止治疗。
LUTATHERA给药时间点及并用药物:
1.治疗前止吐剂
在开始输注胺基酸溶液前，施用止吐剂以减少治疗相关的恶心、呕吐。
2 并用胺基酸溶液输注
为了保护肾脏功能，在开始施用 LUTATHERA之前 30 分钟，先开始静脉输注含左旋离胺酸和左旋精胺酸的胺基酸。施用 LUTATHERA® 后，继续输注胺基酸至少 3 小时。
如果要降低LUTATHERA的给药剂量，请勿同时降低胺基酸溶液的剂量。
3 LUTATHERA的输注
LUTATHERA必须以静脉缓慢输注约 30 分钟
- 前 5 至 10 分钟输注速率 <100 mL/小时
- 之后 25 至 30 分钟输注速率最高 400 mL/小时
由于LUTATHERA的治疗会增加患者整体的长期辐射暴露，长期累积的辐射暴露量与癌症风险增加有关。接受 LUTATHERA治疗的患者，在用药期间应与他人保持距离，直到符合适用法律规定的辐射限制，通常是用药后 4 至 5 小时内。使用 LUTATHERA治疗后至少 7 天，应遵守机构的优良辐射安全实务及患者处置程序，以尽量减少患者、医疗人员、居家接触者的辐射暴露。
要特别注意的是，LUTATHERA治疗期间和治疗之后，可能会出现肾脏毒性或肾功能障碍。曾有患者在 LUTATHERA治疗后，经过数年发生慢性肾功能不全，但状况轻微，并以血清/尿液分析确认。于名为ERASMUS 试验中，8 名患者 (1%) 在接受 LUTATHERA治疗后 3 至 36 个月期间发生肾衰竭。
每次施用 LUTATHERA® 之前 30 分钟应给予患者胺基酸溶液，施用 LUTATHERA后应持续给予胺基酸溶液至少 3 小时。胺基酸溶液有助于减少 lutetium (177Lu) oxodotreotide 在近端小管的再吸收，降低对肾脏的辐射剂量。应告知患者，LUTATHERA输注期间和输注后要经常排尿。此外，监测血清肌酸酐和肌酸酐清除率。根据肌酸酐清除率，可能需要延后 LUTATHERA给药、降低剂量或永久停止治疗。而基准点肾功能不全的患者，发生毒性的风险可能较高。基准点肌酸酐清除率 <40 mL/min 的患者，不建议使用 LUTATHERA治疗。LUTATHERA未曾在严重肾功能不全 (肌酸酐清除率 <30 mL/min)或末期肾病患者进行过研究，这些患者会禁止使用 LUTATHERA 治疗。肌酸酐清除率 >40 mL/min 的肾功能不全患者，建议增加监测频率。肌酸酐清除率 <50 mL/min 的患者，也应考虑胺基酸溶液可能会短暂引起高血钾的风险。
LUTATHERA与其他药物的交互作用:
体抑素及其类似物会竞争性结合至体抑素受体，可能会影响 LUTATHERA 的疗效。因此，施用LUTATHERA之前至少 4 周应避免使用长效型体抑素类似物。如果有必要，患者可继续使用短效型体抑素类似物治疗，直到施用 LUTATHERA之前 24 小时应停用。而皮质类固醇可能会诱发第二亚型体抑素受体 (SSTR2) 的表现量下降，在 LUTATHERA 治疗期间应避免重复使用高剂量的醣皮质类固醇。对于曾长期使用醣皮质类固醇的患者，应审慎评估患者的体抑素受体表现量是否足够。应避免使用醣皮质类固醇做为预防性止吐治疗。
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