文:癌归于好 陈骏逸医师
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一位从小即随父亲前往印度尼西亚打拼的林先生，历经数次排华暴动以及亚洲金融风暴，好不容易终于在雅加达有一番不错的事业，也正陆续安排送到台湾念书且即将大学毕业的大女儿回来接班事宜，并且准备在今年满65岁之际好好地享受退休生活。
心中如意算盘打的正响之余，从去年初一直有血便的情形，刚开始以为是30年前的痔疮宿疾又犯了，然而血便状况一直没有改善，甚至还出现了解便困难、疼痛，甚至大便形状也变得如薯条一般的纤细。惊觉事态好像大为不对，于是在大女儿的坚持之下，遂远渡重洋到台湾的大型医院求治。
2016年9月初，该医院检查发现距离肛门口有一个至少3公分的肿瘤，经切片化验证实为直肠腺癌，而且已经有直肠周围淋巴结的扩散，该专科医院的大肠直肠外科主任建议当下需要”立即”进行手术切除肿瘤，并且因为肿瘤过于靠近肛门，手术绝对无法保留肛门，而改采直肠照口排便，也就是终身都需要与人工肛门为伍。
“天啊!往后下半辈子都要没有自己的肛门了。”
“原本有点小儿麻痹的我，生活起居已经有点不方便，以后还要定时处理肠造口的便便，之后的日子该怎么办?”
“我辛苦了大半辈子，好不容易俨然荣登人生胜利组，没想到最后落得没屁眼的残废人生，心中很不服气。”
“台湾最好的直肠癌专家的做法，根本不是我想要的、能接受的；难道真的一定要拿掉肛门吗?是否还是有其他的方法、其他国家的医师，能够让我保留住肛门呢??”
林先生当下听到台湾医师给他的医疗建议，是要立马奔向手术台，任由医师取走他的肛门。顿时间他觉得宛若被判了死刑，心情从愤怒、否认很快地转为失望、无助，但是家人和他最后还是不能接受台湾医师的处置建议。此时印度尼西亚侨界友人刚好也有罹癌亲友前往中国医疗的先例，从旁热心协助。于是乎经由视讯软件辗转连络上了中国肿瘤医院的直肠癌专家，中国医师认为此时给予介入性化疗注射，应该有机会保留得住他的肛门。
“这个方法是我还能接受的”，林先生嘀咕着。
其实中国医师的处置建议，压根了完全符合林先生的期待，保留肛门是他当下最想要的目标。虽然自己是福州人，然而中国医院的所在地，他可是完完全全的生疏。
家人正在犹豫照护上的方便性，再加上全家5口都要一起前往中国。
此时林先生骨子里过去那飘洋过海、冒险犯难且不服输的精神涌然出现，立刻订了机票准备从台湾前去中国就医。正准备于中秋节前夕搭机，刚好台风侵台让他们全家滞留于桃园机场好些天，于此同时，原本就医的台湾医院之个案管理师来电询问林先生当手术逃兵之缘由，并时女儿顺道也询问个案管理师先前的肺部检查结果，个管师就查了计算机读后说两侧肺部有”多发性结节”，但却没有说明其临床代表的意义。
陈骏逸医师给的第二意见
目前台湾许多医院的直肠恶性肿瘤手术必须进行详尽的术前评估，至少要有下列事项:
1.病理组织化验报告的再确认
2.大肠镜检查
- 抽血检查:血球、生化功能、肿瘤指数
4.腹部/骨盆腔与胸部计算机断层
其中胸部计算机断层主要是排除是否有肺部转移的可能性，至于正子/计算机断层检查(PET/CT)一般不会是常规检查，只有在特定情况下才会建议。根据个管师所言的两侧肺部有” 多发性结节”，其实临床意义就是肺部两侧可能已经有转移了，也就是林先生很可能已经是直肠癌第4期，最后1期的直肠癌。这时候治疗的最重要目标可能异于是第3期直肠癌时的肛门保留，反倒是病情的控制、症状的缓解与存活时间的延长。
而且比较好的做法，如果高度怀疑为远程肺脏转移时，可以延请胸腔外科医师的第二意见咨询，看看林先生的肺部病灶是转移吗?如果是，有无机会进行转移病灶切除术。倘若林先生两侧肺部的多发性病灶确定为大肠癌转移，一般临床上就会认为属于转移病灶属于目前无法切除性的，但因为林先生已经有直肠肿瘤相关临床症状，如便血、解便疼痛等症状困扰他，这时候再延请其他专科医师共同进行医疗团队的会诊可能会是对病患比较好的作法。针对目前病况全盘考虑，麻烦大肠直肠外科专家评估是否应先行分流式大肠照口(diverting colostomy)或是先置放支架(Stening)，抑或咨商放射种肿瘤科专家先进行同步化放疗的可能性，麻烦血液肿瘤科专家衡量是否应该先进行全身性治疗，中国医师所建议的介入性化疗注射也属于全身性治疗的一种，只是台湾医师很少使用。但不管哪种单一治疗模式都有其优缺点，就如之前所提及的选择多科整合治疗(multidisciplinary)的照护模式可能会是对病患最好的，有可能是置放支架，之后同步化放疗；或是先分流式大肠照口，之后给予全身性治疗等。
后来机场开放了，一行5人带着大大小小的行李只身前往中国，寻觅”保留肛门”的新生命目标。
到了中国的医院，映入眼帘就是豪华的建筑外观，而且他们也发现这家亲友介绍的医院，果然非凡，病历的书写与药物医疗的说明，全部是英文接口，迥异于其他大陆的简体中文格式之病历与药物医疗。心中暗自窃喜，真的来到了国际一流的中国医院，心中暗自窃喜。而且于中国医院也再次地进行与台湾一模一样、非常严谨的检查，再次确认所罹患的是直肠腺癌，而且也确认了双侧肺部的多发性结节就是直肠腺癌之肺转移，而且在左锁骨下也埋入了人工血管的长期注射装置，以及于右边的鼠蹊处也同时置入了暂时性的动脉导管，用来注射介入性化疗之用。令他很高兴的是是，中国的医师从头到尾都没有人要他接受开刀、拿走他的肛门。
2016年10月初，很快地接受2个疗程的5FU静脉化疗，同时合并oxaliplatin的动脉介入式化疗，也都没甚么太大的不舒服，而且解便疼痛有些许改善。然而，中国医师告诉他肺部转移及直肠的肿瘤的首波化疗反应没有很理想。
11月中旬，第3次化疗疗程则于原来化疗处方中再加入另一个化疗药物irinotecan，而且合并先前的静脉化疗药5-FU，同时再给予oxaliplatin的动脉介入式化疗，这次的治疗疗效就明显不错，解便疼痛、便血大幅改善，且肺部转移肿瘤的反应也很好。然而，一般大肠癌的两种化疗加在一起打就有一部分病人会受不了，如果是3个大肠癌化疗药物一起打，大部分肯定是受不了。果真如此，林先生打了马上有明显副作用，首先是嘴巴破、拉肚子、吃不下东西，接下来就是白血球减少、掉头发、疲倦无力、营养不良、失眠。
陈骏逸医师给的第二意见
介入性化疗注射虽然也是属于全身性治疗，但是关于扩散后的转移性大肠癌，目前国际治疗共识建议全身性治疗部分，主要有3个组成:
- 一个是全身性化疗，但不包括中国医生所使用的局部动脉化疗，而且全身性化疗处方的建议有:oxaliplatin与5-Fu组合之FOLFOX（优势选择）、或oxaliplatin与Capecitabine(截瘤达)组合之CapeOX（优势选择）、或irinotecan与5-Fu组合之FOLFIRI（优势选择），或5-FU和Capecitabine(截瘤达)则保留给不适合oxaliplatin、irinotecan治疗的病人。至于选择何种化疗处方，也会跟着所选的标靶治疗做通盘考虑。但国际治疗共识并没有建议oxaliplatin、irinotecan与5-Fu的联合化疗模式，除非根据美国肿瘤治疗委员会建议第4 的大肠癌疾病时还要进行BRAF基因检测，有BRAF突变者，才会建议3种大肠癌化疗药oxaliplatin、irinotecan与5-Fu的合并治疗。
2.第二个就是生物制剂，也就是我们常听到的标靶治疗，这点到目前为止是没有给予的。基本上，只要没有用药禁忌症，所有接受第一部份全身性化疗者，搭配标靶治疗会比较好。至于标靶治疗的选择原则，如果发现KRAS和NRAS突变的病人，则不应接受含cetuximab(尔必得舒)和panitumumab (Vectibix，维必施)的治疗。
3.第三个就是免疫治疗部分
关于这一点，针对肿瘤组织进行MMR(错误配置修复)基因检查，可以指导呈现高度MSI(微卫星不定性)大肠癌患者的免疫疗法用药。根据2015年ASCO会议公布的临床数据显示，高MSI大肠癌患者的免疫疗法用药使用PD-1抗体免疫治疗时其有效率高达60%。倘若如果能够再进行MMR基因检查，应该可以让治疗的选择性更广，更嘉惠于病患。
陈骏逸医师给的第二意见:
林先生属于下段直肠恶性肿瘤，原本以为手术切除肿瘤即可，但是恶性肿瘤离肛门很近，而且已经属于较晚期，所以医师希望病人接受腹部会阴联合切除术(APR)，主要是希望除恶务尽，尽量清除肿瘤可能侵犯的范围，出发点绝对正确。但是于病患一听到是下段直肠恶性肿瘤，当下要病人一时就下定决心断尾求生，永久要靠直肠造口过日子，相信许多人都如林先生一样。这种状况在临床上算是比较复杂，好在其体能状况也算良好，年纪尚轻，再如果没有远程癌转移时，而且临床上一开始又是属于无法立即手术切除性的直肠癌，再加上病人有高度意愿想要保留肛门，倘若能够选择多科整合治疗(multidisciplinary)的照护模式可能会对病患是更好的，也就是可以先给同步化放疗，或是采用先给前导性化疗，如5-FU+/- oxaliplatin处方，之后再给予同步化放疗。待同步化放疗完成以后6-8周，再经过相关医疗专家整体评估施行手术探查的可行性以及手术范围。之后在手术时，小心地评估肝脏和腹膜是否有转移。如果排除转移性疾病，患者可以根据当下肿瘤的部位和侵犯程度之多寡，给予腹部会阴联合切除术(APR)、低前位切除术(LAR)、或者骨盆脏器廓清手术(pelvic exenteration)，尽可能尝试切除病灶。然后在手术以后追加术后的辅助性化疗，或许会是更好、且更容易为病人接受的第二意见的建议。而目前推荐的术后的辅助性化疗处方包括oxaliplatin与5-Fu组合之FOLFOX（优势选择）、oxaliplatin与Capecitabine(截瘤达)组合之CapeOX（优势选择）、5-FU和Capecitabine(截瘤达)则保留给不适合oxaliplatin治疗的病人。
倘若同步化放疗以后6-8周，评估仍然不适合手术探查，则应该给予全身性化学治疗，之后再定期经过相关医疗专家整体评估施行手术探查的可行性。。
“天啊!化疗怎么这么痛苦啊!我打了后，全身软趴趴快要死了!”
因为先前化疗严重的副作用处置与体力耗损调养，而让接下来的第4次疗程施打时间足足往后延迟了3周，药物内容大致如同第3次，疗效似乎没有增加太多，但是副作用依然让他非常不舒服，家属非常担忧，而且心里也一直在想父亲应该不会想再做第5次的疗程吧!?
果真，林先生9月份做了手术的逃兵，12月又再度选择做了化疗的逃兵。而他的抉择终于让中国医师终于跟他摊牌，接下来要不是进行放射线治疗，不然就是要手术切除直肠肿瘤与拿掉他的肛门。
想当然尔，林先生选择的是放疗。
接下来他询问中国医生如何进行放射线治疗?中国医生当下建议针对直肠肿瘤与其周遭的淋巴结区域，进行大范围的直线加速器放射线治疗，为期5周疗程，由于照射治疗范围广泛，副作用可能会包括直肠周围正常组织的伤害，例如膀胱炎、血尿等。
这时家属又开始嘀咕着，不是还有什么光子刀、螺旋刀、计算机刀等的放射线治疗模式吗?像是计算机刀，治疗疗程不是比较短吗?对周遭组织的伤害性不是更小吗?中国医生为何还要选择传统放射线治疗?是因为医院没有这些先进的设备吗?如果是，那我们就要去找那个有计算机刀的医院吗?
治疗至此，化疗已经完全被林先生打入冷宫，列为拒绝往来户。于是有许多亲友建议林先生应该采取当今最夯的免疫疗法，也就是让美国卡特前总统难治的黑色素瘤脑转移完全治愈的免疫检查点疗法，还有坊间许多罹癌医师撰写抗癌心得书籍所提及的免疫细胞疗法，也经常有人建议。另外，重在以密集的和排毒恢复身体的自愈力之葛森疗法，一种号称对各种被医生宣布无救，或找不出根源的疾病都能起到疗效的疗法。
陈骏逸医师给的第二意见
多科整合治疗(multidisciplinary)的照护模式应该还是现行最佳的建议，目前建议可以考虑先进行同步化放疗，之后再全身性治疗。
至于可否考虑计算机刀取代传统放射线治疗，这方面如妥能够咨询计算机刀专家的第二意见会更好。而化疗曾经有过严重副作用感受的林先生，心理层面有些抗拒化疗，解决之道可能要从多个层面着手，例如心理咨询、正念疗愈、自律神经调适、排除情绪压力毒素、改善睡眠质量、降低慢性发炎、补充个人化的免疫营养等，进行全方位的身心灵调养；至于癌症治疗，不论是放疗、化疗所衍生出来的副作用，如果可以同时借助西医支持照护疗法与中医辅助调养等，应该很有机会让癌症治疗的副作用反应让病患可以接受。再者根据研究，发现晚期大肠癌患者使用癌症的中西医整合治疗，存活时间可以显著增加，提供了患者维持生活质量及提升存活率的契机，降低罹癌病与治疗过程的耗损，接受癌症治疗期间，若同时接受中医调理可以强化及维持治疗效果！
至于林先生是否可以使用免疫检查点的免疫治疗部分，如果先进行肿瘤基因MMR检查，找出是否属于高度MSI(微卫星不定性)，如果是则可以慎重考虑者的免疫检查点药物治疗，由于高度MSI大肠癌患者占所有癌患者的比例不超过5%，”非高度”MSI大肠癌患者的患者还是占大肠癌患者的多数，这一大群”非高度”MSI大肠癌患者真的完全与免疫治疗无缘分吗?只有望洋兴叹的份吗?目前研究认为，这一大群患者或许还是可以从免疫合并疗法中得到帮忙，也就是用PD-L1抗体Atezolizumab加上 MEK抑制剂cobimetinib的治疗。2016年的ASCO会议公布了罗氏的抗PD-L1的免疫药Atezolizumab联合MEK抑制剂cobimetinib，针对大肠癌患者的临床数据，共有23名患者使用此免疫合并疗法，其中有4名患者肿瘤缩小至少30%。这四名有效的患者中有3位是非”高”MSI大肠癌患者，这项结果对于是非”高”MSI大肠癌患者是否可以使用免疫疗法，谱出了一段有前景的序曲。。
至于免疫细胞疗法用于转移性直肠癌，过去研究甚多，但是目前普遍认为治疗效果不佳，而且有效案例的公信力、证据力不足，国际治疗共识并不建议免疫细胞疗法。
至于葛森疗法，立意很好，但是因为葛森疗法中有咖啡灌肠，考虑林先生的直肠肿瘤仍然存在，而且有出血的情形，在此之际咖啡灌肠真的可以用吗?会不会因为咖啡灌肠造成肿瘤破裂、癌细胞扩散呢?这点应该要仔细衡量。
历经前次的治疗，再加上疾病已经属于最后一期的直肠癌，肿瘤基因变化应该相对复杂，如何正确选择用药，减少不确定性医疗，减少不必要的治疗副作用，要想精准医疗，广泛基因分析检查会是一个不错的帮手。所以此时如果可以针对大肠癌肿瘤检体进行广泛基因检测，使用精准医学平台的分析结果，选择适合之治疗，应该会让病人有更好的医疗。另外，也可以借助血浆的循环肿瘤细胞DNA(ctDNA)的长期追踪检查，做为评估疾病疗效与追踪病情的重要参考。
一路抗癌走来，遇到许多波折，也有许许多多好心人士提供众多的医学信息，让他与家人陷入了迷惘；了解专有名词与艰深的医疗内容后，只是让他与家人有更多的疑问、无所适从。
当听闻自己罹患了癌症的噩耗，病人与家属面临的最大挑战，就是不知该如何对医疗建议进行评估与响应。事情往往来得太突然、听不懂医学名词、也不敢对医师提出质疑….，面对医疗决定，病人常常不知所措。
一旦你被诊断罹患癌症，而且你的医生也概述了如何治疗方式，你当下可能还会无法置信，甚至怀疑医生会不会误诊，或是要求再进一步的确诊动作。总之，不管你是否完全相信或是质疑肿瘤科医生的判断，这些都是一种自然的反应，心中总想再去寻求进一步分辨真假事实以及是否有更有效的治疗方法。
哈佛医学院著名医师杰若．古柏曼(Jerome Groopman)所著的”第二意见”一书，提及”多一个意见，多一个机会。如果你的肿瘤医师没有做详尽的说明，病人就应该开始担心，是不是医师自己对整个情况也不是很了解？或是不想和病人讨论？还是根本不想了解病人的想法？在这种情况下，病人就该积极寻求第二意见咨询。”
同样的治疗疗程遇到变化，或者发生一些不如你预期的状况，或是又有新的可能会干扰接受疗程信心的信息等，都可能撼动你继续接受医师原本设计的治疗计划的意愿。这些也都是一种自然的反应，心中思考此时是否有因应变化的更有效解决之道，或是是否应该改弦易辙，考虑其他方法来协助。在这种情况下，病人也应该积极寻求第二意见咨询。”
亚东纪念医院放射肿瘤科熊佩韦主任，是台湾第一位倡导癌症第二意见咨询的医界大老。熊主任认为在欧美先进国家，第二意见咨询已经行之有年，乃一种常见的医疗行为。当病患被诊断出某种特殊或重大疾病或是遇到某些治疗悠关性命时，病患及家属可以征询其他医师的意见，以便有更多或更客观的信息，对病情及治疗模式，作更进一步的了解及决定，这就是「第二意见咨询」。
过去人们罹患癌症时，往往非常焦虑地思考是否应该去寻找第二意见咨询。时至今日，已经有许多研究证实第二意见咨询确实让病人获得更多舒适的照顾，已经也有些许多案例显示患者的疗程、复原机会和诊断因为第二意见咨询而得到了改变。更何况第二意见咨询也是身为癌症病人应有的一种权利。
第二意见咨询还有甚么好处？
一个医师不可能每次的决定都是正确的。即使医师已经按照标准治疗方法来进行医疗，但因为某些因素，第二意见咨询仍可能还是会发生效用。它可以针对目前医疗进行方向的再次作确认，也可能提供目前一些癌症中心正在进行新的方式、考虑观点或临床试验方面的建议。过去的临床经验对癌症病患扮演很着重要的角色，第二意见咨询可以让病人对于本身所罹患之癌症病况建立更全面性的了解。
即使大多数的第二意见咨询只可以确认已知的部分，但仍扮演着很重要的角色，因为它可以提供心灵层面上的宁静的感受。如果没有第二意见咨询，病人有时还是会一直再问，「如果……，，……..会如何」的问题。例如:”如果选择进行不同的治疗结果又会是怎样？如果看其他的医生结果会是怎样？”
透过第二意见咨询，癌症病患会知道专家们对于该类患者的治疗方式是否有共通性，病患会更有信心自己是作了最好的抉择。好像你去逛街买车一样，你绝对不会向第一个碰到的销售员购买，你会货比三家，身为一个癌症患者，难道就不需小心的决定该如何治疗吗？
如果有两种意见确实会比只有一种好，那以此类推有三种、四种、五种等等会不会更好？是否应该第三、第四意见咨询呢?
台大医院泌尿部主任蒲永孝教授的看法如下:
”我们因病痛在求医的过程中，常会被医师所给予的诊断或治療建议所吓到，例如：被宣判得了癌症，被建议接受重大的手术或治療方式。 此时病人或家属若与医师的关系不熟，或无法充分相信医师的判断时，常会觉得彷徨不安，不知该不该接受医师的判断或建议，这是人之常情。 但是所谓“货比三家不吃亏＂，多请教一些同行专家的意見，即所谓“第二意見(second opinion)＂，是明哲保身之道，也可以解决因为不了解所产生的焦虑不安。 若是不同的专家都有相同的诊断与建议，则应该尽早接受治療。”
第三意见可以提供帮助的场合相当少见。偶尔某些肿瘤专家可能在治疗方式及疗程上有不同的看法，例如一位摄护腺癌患者分别从他的泌尿科医师和血液肿瘤科医师得到不同的见解，在这种情况下寻求第三意见会有所帮助。
那么你的肿瘤医生是否会因为你寻求第二意见咨询而生气呢？
你也许会担心”寻求第二意见咨询会不会冒犯你的肿瘤医师。找第二个医生是不给他面子吗？”
事实上，如果你的肿瘤医生对你寻求第二意见有负面反应，这有可能是坏的征兆。如果一个医生对于你去寻找第二意见而不断干扰，那表示你一定需要第二意见咨询。
就诊治医师而言，波士顿Dana-Farber癌症协会及哈佛大学医学院助理教授Harold J.Burstein肿瘤医学博士也表示，”肿瘤医生应该都会希望病人和家属对于他们的治疗能得到妥善照料，而咨询其他专家的第二意见是有效治疗的再确认。”Harold J.Burstein建议肿瘤医师不要阻止癌症病人去咨询第二意见治疗，反而要鼓励这种做法。
高度专业的肿瘤医生应该要竭诚欢迎并且鼓励病人和家属去寻求第二意见咨询，要记住好的肿瘤医生会让你对他的治疗有信心，他们不会让你感到自己是被迫和他们合作的。
当病患问起第二意见咨询的可能性时，高度专业的肿瘤医生总是会如是说：”好问题，这里有份名单。”这才是高度专业的肿瘤医生应有的反应。
所以癌症患者真的需要咨询第二意见吗？
透过第二意见咨询，癌症患者会知道肿瘤专家们对患者的治疗方式是否有共通性，癌症患者会更有信心自己是作了最好抉择，癌症患者将会更有信心自己是作了最好抉择。
那么谁需要第二意见咨询？
有第二意见从不是件坏事，尤其以下的情况是更需要第二意见咨询：
- 如果你对你的肿瘤医生有任何的怀疑或是跟他相处得不太好，和他的医病关系会让你难受，不想忍受的话就去找其他相处起来比较舒服的肿瘤医生。台语有句古语” 先生缘 主人福”，生病的人，找到相处融洽的医生，这是一种福气；而一直找不到相处融洽的医生，导致病根不除，这或许是因为福份不够，也或许是因为你需要第二意见咨询。
- 假如你的肿瘤医生对你罹患的癌症没有什么治疗经验，应该当面问问你的肿瘤医师，看看他对你这类的问题是否有相关经验，如果没有，你便需要第二意见咨询。 因为临床经验对治疗癌症是很重要的。
3.如果你罹患的癌症是罕见疾病，而不是一般常见的乳癌或摄护腺癌，能帮助你的肿瘤医生并不多，一般肿瘤医生很少、甚至是从未接触过这类罕见的案例，更别提是否有丰富的经验了。越罕见的癌症越有可能有多样的治疗方法。
- 假若你的肿瘤医生说没有可以保命的医疗方法，寻求第二意见咨询通常是最直接的方法。
所以，癌症病患千万不要害怕去寻找其他医师的协助，比起你的犹豫不决，寻求第二意见咨询将有助于提升病患和肿瘤医生间的合作伙伴关系，病患会更加对高度专业的肿瘤医生所给病患建议的治疗方法更有信心，让病患感到更窝心，因为明了病患自己所接受的治疗方案就是最好的照顾。
要如何找寻第二意见咨询的管道呢?
- 不妨先问问你的肿瘤医师能否推荐其他专家提供你第二意见的咨询。
- 你也可以问问你的朋友或亲戚们，是否有推荐的第二意见咨询的专家
- 或直接找离你家最近的癌症治疗中心问问专业人士的看法，
- 上网找寻能够提供第二意见咨询的专业医疗单位。
※文章提及的個案討論，僅代表陳駿逸醫師個人看法，臨床情況經常是非常複雜，常常非一人一科可以完善地解決，所以才於此發文強調第二意見諮詢對於病患及主治醫療團隊有其幫忙性。在此也深切希望她能夠早日恢復健康。
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