文:癌歸於好/中西醫腫瘤專科 陳駿逸醫師
開局戰術佈局：早期非小細胞肺癌診斷與治療領域正面臨分期與輔助治療決策的轉型期。
作為第一線的腫瘤科醫師，我們在臨床處理早期非小細胞肺癌時，過去常像是在打一場傳統的棒球比賽，只要投手將球投出（手術切除），野手接殺（術後定期追蹤），賽局似乎就結束了。
然而，根據台灣TSITC醫學會發布的 202 5 年共識，隨着前瞻性臨床試驗（如 :ADAURA、ALINA 等）的突破，早期非小細胞肺癌的處置早已提升為一場高度仰賴戰術體系與數據分析的頂級職籃（NBA）決賽。這份共識基於 AJCC 第 9 版（AJCC 9th）疾病分期，為國內臨床醫師訂定了精準的分期工具（PET/CT、EBUS、Brain MRI）使用規範與分子生物学檢測（EGFR, ALK, PD-L1）的最佳時機。掌握這些戰術指令，能幫助我們在術前與術後為患者開創最佳的無疾病生存期（DFS）與整體存活期（OS）。
精準分期探針：精確的「球場視野」是決定先發術式與預防遠端轉移的核心關鍵。
在規劃任何治療計畫前，若沒有精確的分期，就如同籃球員在未觀察隊友位置時盲目傳球，極易造成傳球失誤（盲目手術導致的早期復發）。TSITC 2025年 共識明確建議：
- 全場正子掃描（PET/CT）：1B期或以上非小細胞肺癌患者，建議於手術前使用 PET/CT 確認疾病分期。
- 縱膈腔守備（EBUS / Mediastinoscopy）： 若 PET/CT 無法確定縱膈腔淋巴結狀態，應進一步執行支氣管超音波導引針吸術（EBUS）或縱膈腔鏡（Mediastinoscopy）進行病理確認。
- 高空禁區防禦（Brain MRI）：1B期或以上患者建議需要做腦部磁振造影檢查排除腦轉移（若有禁忌症則以頭部電腦斷層替代）。
如果把肺部腫瘤比喻為客隊的「王牌控球後衛」，淋巴結與腦部就是主隊必須死守的「禁區與外線」。腫瘤細胞會透過血管侵犯（Vascular invasion）或微氣道播散（簡稱STAS, Spread through air spaces）進行「快攻繞前（Off-ball movement）」。PET/CT 與腦部磁振造影就如同球場上的「VAR 影像回放系統」與「高空鷹眼攝影機」，能穿透迷霧，精準判定敵方是否已經偷偷溜過半場，發生癌症的微小轉移。只有當我們確認對手的攻勢尚未擴散至縱膈腔或大腦禁區時，才能果斷執行 Upfront Surgery（直接手術切除），達成最佳的區域控制。
高風險因子的識別： 1B期的「高危特徵（High-risk Features）」評估決定是否需要實施術後的加強防禦。 過去對1B期病人的處置較為保守，但 TSITC 共識強調，符合高危險特徵（High risk）的1B期患者，其微小轉移與復發風險顯著增加。
- 1B期之高風險因子範疇： 包含~
分化不良（Poorly differentiated）、
血管侵犯（Vascular invasion）、
臟層胸膜侵犯（Visceral pleural involvement）、
未知淋巴結狀態（Nx）、
微氣道播散（STAS）以及
高惡性分級的組織學型態（High-grade histologic: micropapillary or solid）。
- 臨床處置差異： 一般1B期 建議可以直接手術；但若具有高風險特徵，專家一致同意應考慮給予術後的輔助治療。
分子生物學檢測戰術板：Timing is Everything，精準掌握 EGFR、ALK 與 PD-L1 的檢測時機。
分子生物學檢測（Biomarker Testing）是引導術前輔助治療（Neoadjuvant therapy）與術後輔助治療（Adjuvant therapy）的指針。共識針對不同分期的檢測時機與項目給出了明確的建議矩陣：
- 1B期： 依目前適應症規範，建議於術後進行檢測。檢測項目以 EGFR 為核心， ALK 與 PD-L1 目前證據力尚不足。
- 2期： 可依據是否執行術前治療，來決定術前或術後檢測。檢測項目建議包含 EGFR、ALK 及 PD-L1。
- 3期（Resectable & Borderline resectable）： 絕大多數專家建議於術前即完成 EGFR、ALK 與 PD-L1 的完整檢測，以利制定 術前輔助治療戰術。若術後病理才確診3期，則於術後補做。
[早期 NSCLC 分子檢測與治療決策流程]
決策與藥物選擇：標靶藥物與免疫藥物在術後輔助治療中的戰術分配與互斥原則。
當生物標記（Biomarkers）的結果揭曉後，臨床醫師必須依照共識進行精準的藥物派送：
- 標靶優先於免疫治療的原則（TKI > ICI）： 對於• 1B期或以上 EGFR(+)、2期或以上之 ALK(+) 的可切除非小細胞肺癌，應以標靶藥物（EGFR / ALK）、而非免疫治療作為後續治療選項。
- 免疫治療切入點： 2期 或以上 EGFR/ALK 雙陰性（-） 的可以手術切除患者，則可參考 PD-L1 表現量，作為臨床選擇術前或術後輔助免疫結合化療的決策指標。
- 術後輔助化療（Adjuvant Chemotherapy）搭配考量：
- EGFR(+)： 參考 ADAURA 試驗，專家同意於1B期及 2期以上族群加上術後輔助化療。
- ALK(+)： 參考 ALINA 試驗（試驗組使用 ALK標靶藥物 且未接受輔助化療），對於 ALK(+) 患者是否疊加術後輔助化療目前仍無定論。
標靶藥物（TKI）與免疫檢查點抑制劑的作用機制，好比足球場上的「人牆阻擋」與「主場裁判喚醒」：
- EGFR/ALK標靶藥物： 腫瘤細胞的 EGFR/ALK 突變就像是敵方獲得了一枚「無限加速器」，能不斷穿透我方防線。標靶藥物就像是一腳精準的「鏟球（Blocker）」，直接插進突變受體的 ATP 結合槽，精準鎖死訊號傳導，讓腫瘤細胞無法進行攻防轉換。
- PD-L1 / ICI（免疫治療）： 癌細胞常會在表面高舉 PD-L1 這面「假裁判證（Pass Card）」，誘騙我們的 T 細胞（免疫衛士）發起「停止裁判（Immune Checkpoint）」。免疫檢查點抑制劑（Anti-PD-1/PD-L1）的作用，就像是 VAR 判決直接紅牌警告，掀開癌細胞的偽裝，讓重獲自由的 T 細胞像滿座主場球迷爆發出的能量一樣，全場狂奔、圍剿並撕碎殘餘的腫瘤細胞！因此，若患者本身已有明朗的 EGFR/ALK 基因突變，先用標靶精準鏟球才是效益最高、副作用最低的選擇。
結語：貫徹 2025 TSITC 共識，打造早期肺癌全方位的「總冠軍戰術」
早期非小細胞肺癌的治療已邁入多專科團隊（MDT）協同作戰的黃金時代。從 AJCC 第 9 版精準分期的落實，到高風險因子的嚴格篩選，再到 EGFR、ALK 與 PD-L1 檢測時機的完美配合，TSITC 2025 共識為我們提供了清晰而強大的臨床戰術。
身為腫瘤科醫師，我們不再只是等待復發的被動防守者，而是能在術前與術後精準調兵遣將的總教練。透過透徹理解分子機制、嚴格遵守檢測時機，並為每一位患者量身打造「標靶或免疫」的個人化輔助治療策略，我們必能在這場抗癌的總決賽中，為患者擋下復發的威脅，順利贏得無病生存的最終勝利！
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