健康檢查中的大腸鏡意外發現直腸的神經內分泌腫瘤 該怎麼辦?

血液腫瘤科/細胞治療中心 陳駿逸醫師

一位民眾在例行性健康檢查中的大腸鏡發現，於低位直腸確診有神經內分泌腫瘤（Rectal Neuroendocrine Tumor, NET），且切片的病理分期為 pT1b，這代表腫瘤已侵犯至粘膜下層（Submucosa），但尚未到達固有肌層（Muscularis propria）。

 

初步診斷為腫瘤位於距離肛門緣 5 cm 的直腸確診有神經內分泌腫瘤，且臨床評估/切片提示可能為 pT1b（1–2 cm），且尚未執行 EMR/ESD，這其實是最理想的介入時機！因為低位直腸（距離肛門緣 5 cm）的 神經內分泌腫瘤，如果在第一次處置時沒有完全切乾淨（R1），後續的補救切除或評估會變得非常棘手。

 

所以目前此階段的核心策略為：先完成精準的術前局部與全身的分期（Staging），再決定是以「經內視鏡完整切除」、或「經肛門全層切除（TAMIS/TEM）」或「根治性手術（TME）」。以下為接下來的臨床建議:

1. 術前必做評估（Pre-intervention Workup）

在啟動任何處置前，建議先完成以下三項評估：

• 經直腸超音波（EUS），此是最關鍵的局部評估，確認腫瘤侵犯深度（T stage），精準評估腫瘤是局限在黏膜下層（Submucosa, T1），還是已侵犯到固有肌層（Muscularis propria, T2）。另外還需要評估區域的淋巴結狀態（N stage），評估直腸周圍（Mesorectal space）是否有腫大或異常的區域淋巴結。
• 骨盆腔磁振造影（Pelvic MRI）:用於再次確認腫瘤與肌肉層的解剖關係，並排除直腸旁淋巴結轉移。
• 胸部腹部電腦斷層或⁶⁸Ga-DOTATATE正子電腦斷層進行全身轉移評估，是否有高度懷疑神經內分泌腫瘤已經遠端轉移的風險。

 

在臨臨床處理神經內分泌腫瘤與術後追蹤上，處置的的核心關鍵主要落在「腫瘤大小（Size）」、「手術切除邊緣（Margin）」與「病理等級/核分裂數（Grade / Ki-67）*。

 

根據 AJCC (第8版.) 與 ENETS 指引都明確告知腫瘤的大小會影響淋巴結轉移的風險：

腫瘤大小< 1 cm (pT1a)，其淋巴結轉移率低（< 2- 5%）。

腫瘤大小介於1~2 cm (pT1b)，其淋巴結轉移風險大幅升至 10-15%，甚至是更高，取決於高風險因子。所謂”高風險因子”的定義如下:

病理等級：G2 (Ki-67: 3-20%, Mitotic count 2-20 / 10HPF} 或 G3。

 有淋巴脈管侵犯（Lymphovascular Invasion /LVI）或神經侵犯（Perineural Invasion /PNI）。

 手術切除邊緣（Resection Margin）：底層或側邊切除邊緣沒有乾淨。

 

臨床處置策略（Treatment Strategy）:

由於本案例這顆腫瘤位於距離肛門緣 5 cm 的低位直腸，若是經由內視鏡切除（如:EMR、ESD、TEM/TAMIS）後取得的 pT1b 病理報告，後續處理路徑如下：

1. 無高風險因子，且手術切除邊緣乾淨

可考慮定期密切追蹤，或先補做高解析度的EUS（經直腸超音波）與骨盆腔磁振造影評估原發部位是否有殘留，以及直腸旁是否有腫大的淋巴結。

雖然風險比 <1 cm的直神經內分泌腫瘤要來得高，但若病理等級純粹為 G1 且手術切除邊緣乾淨，部分患者可避免補做大手術。

 

1. 若手術切除邊緣為陽性（R1）或有高風險因子（病理等級是G2/G3、淋巴脈管侵犯LVI(+)）

處理方式：建議進行進一步處理。如下:

1. 補強局部的再切除：若僅為手術切除邊緣為陽性（R1）、但無 LVI/PNI/G2，可考慮經肛門的微創手術（TAMIS/TEM）進行局部全層補切（Full-thickness local excision）。
2. 若有 G2/G3 或顯著 LVI(+)、或影像懷疑有直腸旁的淋巴結轉移（N+），

則要考慮包含 TME 的根治性手術（如: uLAR / ISR），以及淋巴結清掃手術（Regional Lymphadenectomy）。

 

 

 

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