血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師
掌握國際最新醫學實證，一次讀懂 Enfortumab Vedotin （商品名：Padcev，中文常稱備思復凍晶注射劑）聯合 Pembrolizumab（EV+P）如何在真實世界醫療環境中發揮卓越療效與精準控癌力。
一、晚期尿路上皮癌的治療困境與真實世界的挑戰
晚期尿路上皮癌的傳統治療瓶頸多，且真實世界患者常伴隨複雜病況與特殊組織型態，急需突破性的精準醫療方案。
尿路上皮癌（Urothelial Cancer）是泌尿系統中最常見的惡性腫瘤。過去對於晚期或轉移性尿路上皮癌，臨床上高度依賴以鉑類（Cisplatin/Carboplatin）為基礎的傳統化學治療。然而，許多患者常因腎功能不全、聽力受損或高齡共病，無法耐受強烈的化學治療；即使接受了化療，疾病復發與抗藥性的風險依然居高不下。
雖然第三期隨機對照臨床試驗（如:著名的 EV-302 / KEYNOTE-A39）已證實，由抗體藥物複合體（ADC）藥物 Enfortumab Vedotin 搭配免疫檢查點抑制劑Pembrolizumab 的 EV+P 組合療法，能顯著延長患者的總生存期（OS）與無惡化生存期（mPFS），確立了一線標準治療的地位。但在真實臨床環境中，醫師面臨的病人情況遠比受限嚴格的臨床試驗複雜：
- 患者可能帶有變異型組織學
- 患者先前可能已經接受過過往的免疫治療
- 患者可能帶有特定的基因突變（如:FGFR3 突變）
為了補足這些「真實世界（Real-World）」的實證缺口，國際大型多中心回顧性 UNITE 研究（Urothelial Cancer Network to Investigate Therapeutic Experiences） 應運而生，深入分析了不同難治亞群在接受 EV+P 治療後的真實療效與安全性。
二、 UNITE 研究揭示的 EV+P 真實世界精準療效與機制作用
EV+P 結合了「標靶導彈」與「免疫解鎖」雙重機制，在真實世界多樣化亞群中均展現出強勁且持久的腫瘤抑制能力。
要理解 EV+P 為什麼能達到高客觀緩解率（ORR），我們可以將這套組合療法比喻為「防衛作戰中的精準打擊與維安維和」：
- Enfortumab Vedotin (EV) :「裝載高爆炸藥的精準微型導彈」
EV 是一種抗體藥物複合體（ADC）。癌細胞表面常過度表達一種名為 Nectin-4 的蛋白質標籤。EV 的「抗體」就像定位導引系統，能精準鎖定 Nectin-4，隨後將其攜帶的化療毒素（MMAE，高爆炸藥）直接送入癌細胞內部引爆。這就像近年國際軍事焦點中的精準無人機打擊，只殲滅敵軍（癌細胞），大幅減少對周邊平民（正常組織）的波及。
- Pembrolizumab (P) :「撕下偽裝的抗PD-1免疫解鎖劑」
癌細胞極其狡猾，常透過 PD-1/PD-L1 通路向人體的免疫 T 細胞發送「自己人，別動手」的假訊號（就像出示偽造的通行證）。Pembrolizumab 則像是一名精明嚴格的治安特警，直接封鎖這個假訊號通道，讓免疫系統重新識別並全力剿滅癌細胞。
當導彈（EV）引爆炸藥摧毀腫瘤、釋放腫瘤抗原時，特警（Pembrolizumab）同時解鎖免疫力，兩者產生「1+1 大於 2」的強大協同效應。
UNITE 研究四大關鍵範疇數據解析
UNITE 研究深入探討了多個臨床棘手族群，提供了關鍵的實證依據：
① 特殊組織學亞型
UNITE 分析了 371 例接受 EV+P 的晚期尿路上皮癌患者。在整體群體中，中位追蹤 15.4 個月下：
- 整體療效：
中位總存活期（mOS）達 41.2 個月，中位無惡化存活期（mPFS）為 11.7 個月，客觀緩解率（ORR）為 56%，疾病控制率（DCR）高達 83%。
- 純尿路 vs. 變異型亞型：
帶有變異型組織學成分的患者，mOS 為 20.0 個月（純尿路患者為 45.3 個月），mPFS 為 10.4 個月（純尿路患者為 12.7 個月），DCR 仍維持在 79%。雖然變異型亞型的預後略遜於純尿路癌，但 EV+P 依然展現了實質且強烈的臨床抗腫瘤活性。
② 先前已接受免疫治療再使用 EV+P
分析 220 例患者中，有 43 例患者先前曾接受過免疫治療：
- 關鍵數據：
這群先前已暴露過 ICI 的患者，接受 EV+P 後 ORR 仍高達 54%（含 9% 完全緩解 CR，40% 部分緩解 PR），DCR 為 79%。
- 生存期表現：
mPFS 為 6.9 個月，mOS 為 15.4 個月。
- 臨床意義：
證實即使先前曾使用過免疫藥物，EV+P 在後線治療中依然能展現強健的控制力，未出現嚴重的交叉抗藥性。
③ FGFR3 基因突變亞群
約 15-20% 的患者帶有 FGFR3 致病性突變（FGFR3 alterations）。UNITE 數據證實，不論患者是否攜帶 FGFR3 突變，EV+P 均可維持其作為一線優選治療的強大效果。
④ 一線 EV+P 惡化後的二線後續治療
分析 377 例一線使用 EVP 的患者中，有 68 例於疾病惡化後接受二線治療（包含鉑類化療、Sacituzumab Govitecan [SG]、Erdafitinib 等）：
- 整體二線療效：
ORR 為 24%，mPFS 為 2.8 個月，mOS 為 9.0 個月。
- 臨床意義：
一線 EV+P 耐藥後的後續治療極具挑戰性，傳統鉑類化療在後線仍保留一定活性，其生存獲益不亞於新型非鉑類標靶或 ADC 藥物。
UNITE（真實世界）與 EV-302（標準臨床試驗）橫向對比
為了讓大眾與臨床醫師更直觀地理解真實世界數據與嚴格臨床試驗之間的對照，以下整理橫向數據比較：
|
療效與評估指標 |
EV-302 臨床試驗數據（一線極致標準） |
UNITE 真實世界研究數據（包含多樣複雜亞群） |
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主要患者特徵 |
嚴格篩選、器官功能良好之一線患者 |
包含變異組織學、先前有 ICI 暴露及共病者 |
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客觀緩解率 (ORR) |
67.5% |
54% ~ 56% |
|
完全緩解率 (CR) |
30.4% |
約 9%（於先前用過 ICI 亞群中） |
|
中位無惡化生存期 (mPFS) |
12.0 個月 |
10.4 ~ 11.7 個月 |
|
中位總生存期 (mOS) |
33.8 個月 |
41.2 個月（純尿路達 45.3 個月） |
(註：UNITE 中先前已用過 ICI 的後線亞群，其 mPFS 為 6.9 個月、mOS 為 15.4 個月，在真實世界難治族群中仍屬不易之療效表現。)
UNITE 揭示的毒性管理與「副作用與療效關聯性」
周邊神經病變與皮膚毒性是主要關注的不良反應，但研究顯示副作用的出現竟與更好的腫瘤緩解率及總生存期呈正相關。在安全性和毒性管理方面，UNITE 研究提供了極具價值的真實世界經驗：
- 不良反應與劑量調整：
約有 57% 的患者需要進行劑量調整（減量或暫停），21% 因不耐受而終止治療。主要毒性包含周邊神經病變與皮膚毒性。
- 副作用與療效的獨特關聯：
數據發現，發生周邊神經病變或皮膚毒性的患者，其 ORR 顯著更高（例如發生神經病變者 ORR 為 64% vs 未發生者 35%）。多變量分析顯示，周邊神經病變的出現與較長的 OS 具有獨立相關性（HR 0.66）。
- 共病的管理與安全性預防：
對於基線已存有輕中度神經病變或糖尿病（DM）的患者，EV 的療效並未劣於一般人，但神經病變患者的停藥率確實較高（P=0.031）。在臨床應用上，醫師需密切監測患者血糖與神經症狀，嚴格慎防極端嚴重的糖尿病酮酸中毒（DKA）等併發症發生。
三、 結語：展望晚期尿路上皮癌的精準醫療新時代
UNITE 研究證實了 EV+P 在真實世界醫療中的卓越實力，並為臨床醫師在面對複雜亞群與後線治療佈局時提供堅實的決策依據。
從嚴謹的第三期臨床試驗（EV-302）到大規模真實世界研究（UNITE），EV+P 組合療法無疑為晚期尿路上皮癌的治療劃時代地開創了新局。UNITE 研究的數據不僅印證了這項療法在多樣化、高風險、具變異組織學或先前已使用過免疫藥物的複雜患者中依然保有強勁療效，更指引了臨床醫師如何透過精細的副作用管理（如周邊神經病變與血糖監控）來確保患者的治療順應性與生活品質。
隨著醫療科技與精準檢測的日新月異，未來針對一線 EV+P 耐藥後的後續治療策略（如傳統鉑類化療或新型 ADC 藥物的銜接）也將更加完善。身為臨床腫瘤科醫師，我們期待透過這些臨床實證，能為每一位晚期尿路上皮癌患者量身打造最精準、安全且具備最大生存獲益的個人化抗癌方案。
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