血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師
針對荷爾蒙受體陽性（HR+）、HER2陰性且同時具備 gBRCA 與 PIK3CA 基因突變的晚期乳癌，臨床上會優先考慮結合內分泌治療與精準標靶藥物的綜合策略。 主要治療策略如下:
- CDK4/6 抑制劑合併荷爾蒙治療：
這是目前多數荷爾蒙受體陽性、HER2陰性晚期乳癌的第一線標準治療基礎，能有效延緩疾病進展。
- 針對 PIK3CA 突變的標靶藥物：
若帶有 PIK3CA 基因變異，國際治療指引與最新臨床試驗（如結合 PI3Kα 抑制劑的三合一療法）顯示，在內分泌治療的基礎上加入專屬抑制劑，有助於進一步提升控制效果。
- 針對具備gBRCA 突變的 PARP 抑制劑：
若帶有遺傳性 BRCA 突變（gBRCA），在適當的治療階段（如荷爾蒙治療失效或特定病況下），PARP 抑制劑也是非常關鍵的標靶選擇。
在第一線 CDK4/6 抑制劑治療失敗後，患者同時帶有 gBRCA 與 PIK3CA 突變，在目前的精準醫學架構下，二線及後續的排兵布陣有非常明確的精準靶點選擇。
國際最新治療指引（如 NCCN 與 ESMO）對於此種「雙突變」重疊組合，主要採取以下兩大標靶軸線的權衡：
方案一：針對 PIK3CA 突變軸線（標靶 + 荷爾蒙聯合療法）
在台灣，此軸線目前臨床實務與健保給付最為普及：
- Alpelisib (Piqray) + Fulvestrant：
依據 SOLAR-1 臨床試驗，專門用於 CDK4/6 抑制劑惡化後的 PIK3CA 突變患者。台灣健保已於近年將此組合納入健保給付，是臨床上非常順理成章的二線選擇。副作用部位上需要特別留意高血糖（必要時需提早合併 Metformin 或 SGLT2i 治療）與皮疹。
- Capivasertib (Truqap) + Fulvestrant：
根據 CAPItello-291 試驗，針對包含 PIK3CA/AKT1/PTEN 通路變異的患者，此 AKT 抑制劑展現了顯著的無惡化存活期（PFS）益處，也是國際指引推薦的後 CDK4/6 抑制劑首選之一。而副作用管理部位，腹瀉與皮疹的發生率較高。
方案二：針對 gBRCA 突變軸線（單藥 PARP 抑制劑）
如果希望暫時讓荷爾蒙受體的軸線「休息」，或考慮避免荷爾蒙交叉抗藥性，可直接針對遺傳性 BRCA基因突變：
- Olaparib (Lynparza) 或 Talazoparib (Talzenna)：
作為口服單藥的 PARP 抑制劑，在 OlympiAD 和 EMBRACA 試驗中，針對帶有 gBRCA 突變的晚期乳癌，其療效與生活品質皆顯著優於傳統單一化療。
至於PARP 抑制劑的使用時機?
國際指引並無絕對限制必須先走 PI3K 還是 PARP。通常若患者腫瘤負荷較大、需要快速緩解，或對荷爾蒙治療已經產生深度抗藥性時，PARP 抑制劑是一個極佳的「無荷爾蒙/無化療」精準置換選項。
決策關鍵考量（Sequencing Strategy）
在抉擇先使用 PI3K/AKT 抑制劑 還是 PARP 抑制劑 時，臨床上通常會考量以下點：
考量因素 | 優先考慮 PIK3CA 軸線 (如:Alpelisib) | 優先考慮 gBRCA 軸線 (如 Olaparib) |
健保與經濟 | 台灣已有健保給付後 CDK4/6 惡化者，可近性高。 | 需確認晚期後線的健保給付規範，部分情況可能需自費或訴諸專案。 |
荷爾蒙治療的敏感性 | 若第一線 CDK4/6i 使用時間較長（暗示仍具內分泌敏感性），合併 Fulvestrant 效果佳。 | 若第一線很快就惡化（暗示荷爾蒙阻斷效果不彰），單藥跳脫荷爾蒙路徑更具優勢。 |
共病與耐受性 | 患者血糖正常、無嚴重糖尿病史。 | 患者骨髓功能良好（PARP 抑制劑需注意貧血與血小板低下）。 |
此外，若液態切片或二代基因定序（NGS）中同時發現了 ESR1 突變，後續改用新型口服 SERD（如:Elacestrant）或改用 Fulvestrant 也是搭配標靶時的重要基底。
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