文:癌归于好/中西医肿瘤专科 陈骏逸医师
关于EGFR突变的非小细胞肺癌
- 所有具有敏感性EGFR 突变的患者，第一线都应接受EGFR靶向治疗，而且不论临床参数包括: 体能状态、性别、烟草暴露、组织学。
- osimertinib是常见EGFR 突变（外显子 19 缺失或外显子 21 L858R）患者的首选第一线治疗上的优质选择，尤其是脑部转移患者。
- Erlotinib, gefitinib, afatinib与 dacomitinib是其他EGFR 突变的患者的第一线单药治疗选择
- 另一个一线选择是gefitinib联合化疗(卡铂-pemtrexed)。
- EGFR靶向治疗联合抗血管新生治疗是另外EGFR 突变的患者第一线治疗选择。
- 考虑到毒性、增加额外治疗的成本增加和患者的不便， EGFR靶向治疗单药 仍然是标准的EGFR 突变患者的第一线标准治疗。
- afatinib或osimertinib是具有不常见、非外显子 20 的插入、致敏性 EGFR 突变患者的推荐治疗选择。
- 具有中度的放射学进展、但却是持续有临床获益的患者可以继续使用 EGFR 靶向药物。
- 在对一线第一代或第二代 EGFR靶向治疗产生抗药性后，应该透过血浆 cfDNA 和/或肿瘤再切片的组织检测，看看患者是否存在有 EGFR 外显子 20 的T790M 突变。
- 具有抗药基因T790M 阳性的肺癌患者，应接受osimertinib 作为二线治疗。
- 应对osimertinib产生抗药性的患者提供透过 NGS 进行的基因组分析。
- 含铂类双药物化疗是osimertinib治疗后病情又恶化的患者的治疗选项。 也可鼓励参加临床试验，特别是如果有确定了可靶向的抗药机制。
- 对于 EGFR靶向治疗 失败、体能状况加、且无免疫检查点抑制剂治疗禁忌证的患者，太平洋紫杉醇-卡铂-atezolizumab-bevacizumab 四药物联合治疗可被视为一种治疗选择。
- 只有在 EGFR靶向治疗和化疗治疗出现抗药后，单药免疫检查点抑制剂的治疗才可被视为一种治疗选择。
ALK基因重排的非小细胞肺癌
- 一线患者应接受alectinib, brigatinib,或lorlatinib治疗。
- 对于crizotinib治疗出现抗药或不耐受的患者，推荐使用alectinib。
- Brigatinib 和 ceritinib 代表crizotinib治疗出现抗药性后的额外治疗选择。
- 在第二代 ALK靶向治疗后病情又恶化的患者中，下一代 ALK 抑制剂lorlatinib 是一种治疗上的选择。
- Lorlatinib治疗恶化后，建议使用pemtrexed-铂类双药物化疗。
- Lorlatinib治疗恶化后，可以考虑使太平洋紫杉醇-卡铂-atezolizumab-bevacizumab 四药物联合治疗。
ROS1基因重排的非小细胞肺癌治疗
- crizotinib被推荐用于一线治疗。
- Entrectinib在脑转移患者中期疗效优于crizotinib。
- Repotrectinib，是一线治疗的一个选项，但未获得 EMA 批准。
- 如果患者在一线治疗中接受过crizotinib的治疗，他们可能会在药物可用的情况下接受下一代靶向药物或在二线治疗中接受含铂类双药物化疗。
BRAF基因突变的非小细胞肺癌治疗
- 推荐使用 dabrafenib-trametinib。
- 如果患者在一线治疗中已经接受了 BRAF-MEK的靶向药物治疗，如果他们没有吸烟史，则可以在第二线治疗中给予含铂类双药物化疗联合或不联合免疫治疗。对于有吸烟史的患者，考虑免疫疗法合并使用含铂类双药物化疗或不合并化疗使用。
RET基因融合的非小细胞肺癌治疗
- 建议将 selpercatinib 或 pralsetinib 治疗作为 RET 融合阳性 NSCLC 患者的一线治疗。
其他致癌驱动基因 可进行靶向治疗的部分
- 对于有 MET 基因扩增、NTRK 基因融合、HER2 突变和 EGFR 外显子 20 突变的患者，推荐使用含或不含免疫检查点抑制剂的含铂类双药物化疗作为一线治疗。
- Capmatinib 与 tepotinib被推荐用于 MET 外显子 14 跳跃突变的患者。
- 如果一线没有可用的 MET-TKI靶向药物，则推荐使用含或不含免疫检查点抑制剂的含铂类双药物化疗作为 MET 外显子 14 跳跃突变患者的一线治疗。
- 推荐enhertu用于既往已经接受过一线治疗且HER2 外显子 20 突变的患者。
- 推荐Larotrectinib 和 entrectinib用于基因融合的肺癌，且没有令人满意的治疗选择的患者。
- 对于 KRAS G12C，建议遵循 ESMO CPG 中对非致癌基因依赖的转移性肺癌的一线治疗。
- 含铂类双药物化疗可用于具有KRAS G12C 突变且第一线使用免疫检查点抑制剂单药治疗恶化的肺癌的患者 [III, A]。
- Sotorasib 被推荐用于治疗过去肺癌治疗失败的 KRAS G12C 突变者。
- Adagrasib 被推荐用于治疗先前治疗失败的 KRAS G12C 突变肺癌
- Amivantamab 推荐用于治疗既往治疗失败的 EGFRex20ins 突变的非小细胞肺癌患者。
- Mobocertinib 可用于治疗既往治疗失败的 EGFRex20ins 突变 的非小细胞肺癌患者。
特殊族群的考虑
- 致癌驱动基因阳性且体能差的患者，给予肺癌靶向药物
- 老年患者应给予肺癌靶向药物。
- 诊断时患有寡转移性疾病的患者在全身治疗和局部消治疗融（大剂量放疗或手术）后可能会经历长期的疾病控制。 由于可用证据有限，这些患者应在多学科肿瘤委员会中进行讨论，并且最好纳入临床试验。
#EGFR#ALK#ROS1#BRAF#HER2#NTRK
#T790M 突变#非小细胞肺癌
更多陈骏逸医师的癌症卫教影片请连接 https://mycancerfree.com/cn/videos-cn/
更多肿瘤治疗相关信息请连接陈骏逸医师 与你癌归于好https://mycancerfree.com/cn/home-cn/#
更多癌症病友需知 请连接“全方位癌症关怀协会” https://www.cancerinfotw.org/index.php
欢迎参与脸书社团:陈骏逸医师的用心话聊俱乐部 www.facebook.com/groups/456281992960876/
