血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師
免疫系統是放療的最佳盟友：
當無免疫參與時，消滅腫瘤的放射治療劑量需要大幅飆升至 1300 Gy；治療前的淋巴細胞計數（Pre-treatment Lymphocytes）與 IDO1 等標記直接決定放療與免疫聯合療效。
放療的雙重陰陽屬性：
放療可透過 STING 訊號通路活化全身免疫並誘發遠端效應（Abscopal Effect）；但若規劃不當，亦會誘發強烈的放射性的淋巴細胞減少症（RIL）。
免疫器官劃入危險器官：
血液循環系統、胸腺、脾臟及胸導管（Thoracic Duct）極易受低劑量輻射傷害。如 RTOG 0617 試驗所示，RIL 會直接削弱整體存活時間。
精準放療科技與去化療（Chemo-free）的趨勢：
結合 SBRT、質子治療、FLASH 超高劑量率放療、AI 導向 OAR 描繪以及 SPRING / DOLPHIN 試驗的去化療方案，是現代腫瘤臨床護航免疫力的關鍵。
一、當物理殺傷遇上免疫戰場，我們是否正親手炸毀後勤的補給線？
傳統放療過度專注於局部的消融，忽視了腫瘤微環境與全身免疫系統的協同作用，常因「友軍誤傷」引發全身性免疫抑制。
在每天為患者規劃放射治療（RT）線區與劑量時，我們常習慣將放射治療視為精準打擊腫瘤的「導彈系統」。然而，我們是否曾審視過這場抗癌戰爭的本質？
沒有免疫系統，放射治療將寸步難行。
實驗數據給了我們一個極震撼的提示：若完全缺乏免疫系統的協同，放射治療殺死腫瘤個體所需的劑量高達驚人的 1300 Gray；而在免疫系統健全的宿主體內，僅需 28 Gray 即可達成同等的殺傷效果！過去動物實驗亦證實，當剝奪鼠體內的 CD8+ 之毒殺性T 細胞 時，控制 50% 腫瘤所需要的放射治療劑量必須翻倍，且遠端放射治療轉移率從 1% 驟升至 79%。這清楚告訴我們：放療不是單打獨鬥的物理武力，它的本質是一場物理與免疫的「陰陽交奏」。
想像一下現代的地緣政治衝突（如俄烏戰爭或美伊對峙），單靠常規砲兵的高強度轟炸（放射治療的物理殺傷），若沒有敵後特種部隊的精準打擊與後勤封鎖（CD8+ T 細胞的免疫監視），敵軍很快就會在沒被炸到的陣地重整旗鼓。
但過去數十年來，我們的放療計畫卻常犯下「友軍誤傷（Friendly Fire）」的致命錯誤。 低劑量的放射線漫延至周圍正常組織，就像在交戰區漫無目的地鋪設地雷，結果沒炸死多少藏在深處的敵軍（腫瘤細胞），反而把源源不絕趕來支援的己方後勤部隊（循環的淋巴細胞）給殲滅了。
患者的基線免疫狀態，決定了這場戰役的勝敗底線
治療前的血液之淋巴細胞計數：
一項跨 18 項的大型研究、涵蓋 7,200 名肺癌患者（含早期的非小細胞肺癌、局部晚期的非小細胞肺癌及小細胞肺癌）的綜合性分析表明：治療前血清中的淋巴細胞水平與總體的生存期（OS）呈顯著正相關。
分子的免疫標記（Molecular Biomarkers）與免疫評分（Immune Score）：
若患者基線血清中的 IDO1 等免疫抑制因子過高，或腫瘤微環境處於「冷腫瘤（Cold Tumor）」狀態，無論後續使用多麼昂貴的標靶藥物或免疫檢查點抑制劑，預後依然偏差。
二、 放療的陰陽面：活化遠端效應與放射性淋巴細胞減少症（RIL）的雙刃劍
局部放療能透過 STING的訊號傳遞通路將「冷腫瘤」轉化為「熱腫瘤」並引發遠端效應（Abscopal Effect），但同時也可能誘發嚴重 RIL，成為預後不佳的隱形殺手。放療在免疫系統中扮演著典型的「陽（Good Effect）」與「陰（Immune Suppression）」雙重角色。
- 陽之效應：STING 訊號通路與遠端效應（Abscopal Effect）
放療能誘發腫瘤細胞發生免疫原性細胞死亡，釋放腫瘤的 DNA 碎屑至細胞質中，進而活化 cGAS-STING 的訊號通路。這一過程能重新塑造腫瘤的微環境，招募樹突狀細胞進行抗原的呈遞，將原本無免疫細胞浸潤的「冷腫瘤」翻轉為充滿浸潤 T 細胞的「熱腫瘤」。這種全身性免疫活化的極致表現，即為臨床上夢寐以求的 遠端效應（Abscopal Effect），對局部的病灶進行照射，遠端未受到照射的轉移病灶卻隨之退縮：
臨床突破案例：新英格蘭醫學雜誌報導的黑色素瘤案例開啟了放療聯合免疫治療的新紀元。臨床上更屢見照射後其肺癌的轉移灶後全身病灶退縮、或照射腦轉移灶後肺部原發瘤病灶退縮的奇蹟。甚至在長達 10 年的追蹤中，有嘗試過 5 次免疫治療均告失敗的晚期患者，在接受局部放療聯合免疫後成功達成長期無病存活。
臨床試驗Keynote-001 的次分析證實，先前曾接受過放療的肺癌患者，使用 PD-1/PD-L1 抑制劑後的整體存活率顯著優於未接受過放療者。香港大學團隊針對直徑超 10 cm 的巨大腫瘤進行放療聯合免疫，達到 100% 的客觀緩解率；其前瞻性研究發表於 LANCET 與 JAMA，在 33 例不可切除患者中，55% 成功降期轉為手術切除，42% 患者甚至僅需觀察即達到長期接受過放療控制。
- 陰之威脅：淋巴細胞減少症（RIL）與免疫危險的器官
然而，在全球 1,000 多項放療聯合免疫臨床試驗中，多數並未取得預期的協同相乘效果。原因在於我們忽略了放療的「陰暗面」-放射性淋巴細胞減少症（Radiation-Induced Lymphopenia, RIL）。
成熟淋巴細胞對放療極度敏感。傳統放療計畫（如 RTOG 0617 肺癌試驗）僅關注心臟、脊髓、肺等實體器官，卻忽略了流經照射野的循環血液、胸腺、脾臟及胸導管。RTOG 0617 的深入分析揭示了驚人的事實，導致放療的高劑量組生存率反而下降的核心主因，正是「血液與循環淋巴細胞受到的累積輻射劑量」。當循環淋巴細胞放療累積劑量達到 12 Gy 時，患者放療死亡率顯著上升。甚至在許多人認為「簡單無害」的姑息性放療（Palliative RT）中，誘發的 RIL 亦會直接削弱免疫藥物的療效；在乳癌與胰臟癌中，RIL 同樣與局部控制率低下及生存期縮短密切相關。
三、 解決方案：精準放療科技與「去化療」策略的全新紀元
透過 SBRT、質子/FLASH 治療、AI 劃定免疫危險的器官以及 SPRING/DOLPHIN 無化療方案，能精準保護免疫後勤，實現抗癌效益最大化。
既然我們認清了免疫系統也是必須保護的免疫危險的器官(Organ at Risk, OAR），臨床上該如何翻轉戰局？答案在於物理技術、AI 演算法與臨床方案的全面革命。
- 物理與技術革新：打擊腫瘤，防護免疫
傳統放療就像是第二次世界大戰時期的大規模毯式轟炸，雖然炸毀了目標建築，但周邊的平民與己方後勤通道全數摧毀； 而 SBRT（精準的立體定向放療） 則像是使用無人機進行的高精準度「斬首行動」，在極短時間內給予腫瘤高劑量的消融，同時大幅收縮高劑量照射體積，減少對全身循環血液的暴露。
質子治療與 FLASH 超高劑量率放療則如同頂級的「防空攔截系統」， 質子利用 Bragg 峰的物理特性，實施布拉格峰後的零劑量釋放，徹底殲滅低劑量的輻射飛濺（Low-dose splash）； 而 FLASH 放療 在不到 1 秒（毫秒級）內完成超高劑量率的給藥，就像高音速巡航飛彈劃過夜空，循環血液中的淋巴細胞根本來不及穿過照射野，從而徹底躲過了輻射殺傷！
- AI 驅動的免疫器官保護
利用 AI 的深度學習模型，醫師能在 TPS（放療計畫系統）中自動且精準地劃定胸腺、脾臟、胸導管及大血管網絡。藉由將這些結構納入免疫危險器官的劑量的約束（Constraints），AI 能協助優化射束的角度，大幅降低了低劑量輻射的擴散體積，守護循環的免疫細胞。
同時，低劑量放療的重新興起，亦證實能在免疫治療時代解除腫瘤微環境的免疫抑制（如減少 MDSC 及 Treg 的浸潤），且對周邊淋巴細胞損傷極小。
- 臨床方案革新：去化療的聯合方案
傳統「化療 + 放療」常對患者的骨髓與免疫系統造成毀滅性的雙重打擊。為了保留患者的免疫戰力，國際前沿試驗開始探索「去化療」模式：
SPRING 試驗（美國） 與 DOLPHIN 試驗（日本）：
針對第三期的非小細胞肺癌，探索完全去除骨髓毒性的強烈傳統化療，改採「SBRT / 精準放療 + 免疫檢查點抑制劑」的聯合方案。
臨床成果：兩項試驗的一年疾病控制率（DCR）均達到了令人矚目的 100%，在顯著降低 3-4 級毒副反應的同時，展現出極高的高效與低毒特性。
四、擺脫舊思維，擁抱「放療-免疫」的跨學科整合治療
放射治療是調控全身免疫的雙刃劍，腫瘤科醫師應將血液與淋巴器官納入免疫危險器官的保護，開啟以保護免疫力為核心的腫瘤精準治療時代。
放射治療早已不再是單純的局部物理消融手段，它是一把能深刻重塑患者全身免疫狀態的「雙刃劍」。要實現抗癌療效的最大化，我們必須在臨床實踐中達成以下思維轉變：
- 認清免疫力是放療療效的基石：
缺少免疫系統，物理劑量需要增加數十倍；治療前淋巴細胞免疫危險的器官數量與 IDO1 等標記是不可忽視的預後指標。
- 貫徹「免疫器官即危險器官」理念：
在規劃放射治療時，務必關注循環血液、胸腺、脾臟與胸導管的劑量分布，極力避免誘發放射性淋巴細胞減少症（RIL）。
- 全面引進前沿護航科技：
善用 SBRT、質子與 FLASH 放療的物理優勢，結合 AI 自動劃定免疫的危險器官，並積極嘗試低劑量分割與 SPRING/DOLPHIN 等「去化療」聯合策略。
讓我們擺脫過往只看「腫瘤局部消退」卻忽視「免疫後勤受損」的舊框架。透過精準保護患者的免疫戰力，我們必能在腫瘤精準治療的新紀元中，為患者贏得更長遠、更高質量的生存獲益！
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