血液腫瘤科/細胞治療中心 陳駿逸醫師
HER2+ 早期乳癌在輔助治療階段面臨高復發風險，T-DXd 展現優異療效的同時，肺部毒性（也就是ILD/RP）的臨床管理成為醫療團隊的最大考驗。
在人類表皮生長因子受體2陽性（HER2+）早期乳癌的治療戰場上，術前輔助治療後仍有殘留侵襲性病灶（residual invasive disease）的患者，一直是我們極力爭取無病存活期（DFS）的高風險族群。
DESTINY-Breast05 試驗（NCT04622319）評估了新一代抗體藥物複合體（ADC）Trastuzumab deruxtecan（T-DXd, 5.4 mg/kg）對比前一代 T-DM1（3.6 mg/kg）在該族群的療效與安全性。
雖然 T-DXd 展現出超越 T-DM1 的強效腫瘤控制能力，但其伴隨的間質性肺炎（ILD）及放射性肺炎（RP），始終是我們在臨床用藥時候懸在心中的刀。尤其在該試驗中，高達 93.9%（T-DXd）與 93.6%（T-DM1）的患者均會接受手術後的輔助放射線治療，使得藥物引發的 ILD 與放療相關的 RP 在胸部低劑量電腦斷層（LDCT）影像上容易交織疊加，增加鑑別診斷與臨床處置的複雜度。
DESTINY-Breast05 數據揭示，T-DXd 引發的 ILD 受地域（在日本族群）與腎功能影響，而雙重傷害機制類似「美伊戰爭」中的精準導彈與沙塵暴之疊加效應。
根據截至 2025 年 7 月 2 日的最新數據，在安全性分析集（T-DXd 計806例；T-DM1 n=801例）中，經過中心盲態審查裁定與藥物相關的 ILD 發生率，T-DXd 組整體上是顯地著高於 T-DM1 組。然而，進一步的臨床與人口統計學次分組分析，為我們精準辨識高風險族群提供了關鍵依據：
A.地域差異（Geographic Risk Factors）：
日本族群的間質性肺炎發生率顯著高於非日本族群（T-DXd：14.9% vs 8.9%；T-DM1：6.7% vs 1.2%）。若對比其他亞洲國家，日本患者的風險同樣是偏高的（T-DXd：14.9% vs 9.6%）。北美及澳洲地區的 T-DXd 之間質性肺炎發生率在數值上相對較低。
B.腎功能障礙（Renal Impairment）：
基線伴有中度腎功能不全的患者，其間質性肺炎的發生率會明顯高於腎功能正常者（T-DXd：14.3% vs 9.7%；T-DM1：5.0% vs 1.0%）。
C.種族與放射性肺炎：
種族次分組間的間質性肺炎發生率無明顯差異。
研究者報告的 RP 發生率在兩組間相當，但日本族群（T-DXd 47.1%；T-DM1 45.0%）顯著高於非日本族群（約 27.4%）。
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臨床風險因子 |
T-DXd 邊際 ILD 發生率 (%) |
T-DM1 邊際 ILD 發生率 (%) |
臨床關注重點 |
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日本族群 |
14.9% |
6.7% |
基因多型性、診斷敏感度高 |
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非日本族群 |
8.9% |
1.2% |
全球總體安全趨勢基準 |
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中度腎不全 (Baseline) |
14.3% |
5.0% |
藥物游離態 Payload 清除率下降 |
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正常腎功能 (Baseline) |
9.7% |
1.0% |
標準對照組 |
機制拆解：ADC 的旁觀者效應與肺毒性
為了解釋 T-DXd 誘發 ILD/RP 的複雜機制，我們可以將其比喻為「美伊戰爭中，高科技精準導彈攻擊與沙漠風暴的連鎖反應」：
- 精準導彈（T-DXd 標靶結合與旁觀者效應）：
T-DXd 就像攜帶高破壞力炸藥（Topoisomerase I inhibitor, DXd）的美軍巡弋飛彈，精準鎖定 HER2 靶點。然而，T-DXd 具備高的藥物抗體比（DAR ~8）與可切割的連結子，讓脫落的 DXd 能夠穿透細胞膜發揮旁觀者殺傷效應（bystander killing）。這好比導彈精準地炸毀敵方大樓時，飛散的碎片不小心波及了周邊無辜的平民，波及肺泡上皮細胞及巨噬細胞。
B.沙塵暴襲擊（術後放射線治療的微環境改變）：
當患者同時接受胸部輔助放療，就像美軍在作戰時突遇嚴重的中東沙塵暴。放射線治療會對肺組織造成的微血管內皮損傷與發炎因子釋放，破壞了原本就脆弱的肺部屏障，使肺部對外來刺激極度敏感。
C.後勤補給癱瘓（腎功能不全）：
當患者伴隨有中度腎功能不全時，就像後勤補給與廢棄物清運系統受阻，使得循環中游離的 DXd 清除速率減慢、全身暴露量（AUC）增加，演變成導彈碎片在肺組織內長期滯留，最終誘發免疫發炎反應（ILD）。
結語
間質性肺炎（ILD）及放射性肺炎（RP）具備有高度可逆性，透過基線風險篩檢（低劑量 CT）與標準化的類固醇處置，能夠大幅提升 T-DXd 在早期乳癌治療中的臨床安全性。
DESTINY-Breast05 試驗的二次安全性分析給了我們極具價值的臨床指引。雖然 T-DXd 的間質性肺炎發生率高於 T-DM1，但绝大多數事件均為輕度（低等級）且具高度可逆性。在嚴格遵循指引進行監測與類固醇處置下，T-DXd 與 T-DM1 組的間質性肺炎之緩解/恢復率分別達到 64.5% 與 75.0%，放射性肺炎的緩解率分別為 38.2% 與 43.2%。
身為第一線的腫瘤科醫師，我們在為高風險 HER2陽性之早期乳癌患者爭取治癒機會時，無需因噎廢食。只要在治療前精準識別高風險因子（如：來自日本或高風險亞裔族群、中度腎功能不全、合併前置放療史），並善用低劑量電腦斷層進行早期影像學篩檢，配合「早期發現、立即停藥、適時使用全身性類固醇」的三部曲，就能在發揮 T-DXd 強效抗腫瘤威力的同時，為患者的肺部安全築起最堅實的防線。
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