直肠癌（rectal cancer）是指发生在直肠齿状线以上至直肠、乙状结肠交界处的恶性肿瘤。直肠癌发病率男性高于女性。由于直肠癌在发病因素、预防、治疗和预后都与结肠癌很相似，因此多统称为大肠直肠癌。但由于分期和多专科整合治疗的进步，近年非转移性直肠癌的预后有了显著改善。
50年前，直肠癌骨盆腔复发比率高达15%-40%，主要因为直肠肛检或计算机断层分期有一定的局限性、盆腔淋巴结转移治疗疗效欠佳和根治性手术的盲点等。随着磁振造影和直肠超音波内视镜、盆腔放射治疗和全直肠系膜切除手术（TME）的陆续加入临床使用，局部晚期直肠癌的5年骨盆腔复发比率下降至4%-15%，5年存活率提升至69%-87%。然而远处转移的发生率似乎并未减少，2-3期直肠癌的5年远处转移的发生率仍然超过25%。所以局部晚期直肠癌的治疗方法与大肠癌的治疗方法迥异，且较大肠癌为复杂，直到1985年研究报告首次指出，给予直肠癌同步的化放疗可以降低骨盆腔复发比率与远处转移的发生率。
随后这几十年更有大量的研究去评估同步的化放疗使用不同化疗药物和放疗分割组合，而且也有手术前辅助以及术后辅助治疗的开发，其目的无非是想进一步降低远处转移的发生率，进而改善5年存活率，让更多患者经整合治疗模式达到更多的肿瘤完全缓解，实现保留肛门与其他器官的期待。所以有必要特别告诉癌友，2022年最新的治疗方法。
直肠癌病因
直肠癌的发病与社会环境、生活方式（尤其是饮食习惯、缺乏体能活动）、遗传因素有关。目前认为其致癌过程是以饮食因素的作用为主，结合其他一些因素的多环节共同作用的结果。
1.饮食与致癌物质：流行病学研究显示直肠癌的发生与经济状况、饮食结构有明显的联系。一般认为高动物蛋白、高脂肪和低纤维饮食是大肠癌高发的因素。进食脂肪多，胆汁分泌也多，胆酸分解物也多，肠内厌氧菌酶活性也增高，致使肠内致癌原、促癌原形成增加，易致大肠癌发生。也有研究认为啤酒中某些成分本身是个弱的直肠癌始动或促进因子，因此啤酒与直肠癌的发生有关。另外，维生素摄入不足、油煎炸食品进食过多等因素也可能与直肠癌的发生有关。
接着介绍局部晚期直肠癌的发生率：过去，现在与未来
局部晚期直肠癌定义目前仍缺乏一致性的共识。现有局部晚期直肠癌的定义包括直肠肿瘤生长进入直肠系膜脂肪（cT3期）、肿瘤距直肠系膜筋膜≤1mm、侵犯邻近器官或结构（cT4期）、淋巴结转移（cN1期）、直肠系膜筋膜外侧方淋巴结转移（直肠系膜外N1）以及壁外血管侵犯。但这些局部晚期直肠癌定义的标准都有共同之处就是局部晚期直肠癌为高风险疾病，局部治疗并不能让病患治愈。
1980年代，局部晚期直肠癌给予根治性切除手术后的骨盆腔复发比率仍然高达40%，但自从改进局部晚期直肠癌的肿瘤确认分期、骨盆腔放疗和全直肠系膜切除手术（TME）后，才得以让骨盆腔复发比率得以下降许多。
直肠肛检或计算机断层分期是过去针对局部晚期直肠癌的肿瘤确认分期的黄金标准，肿瘤在手指可及范围内时，可以准确分期70%的肿瘤浸润深度，但是目前已不采用局部晚期直肠癌的肿瘤确认分期。取而代之的是磁振造影和直肠超音波内视镜成为直肠癌分期的黄金标准，1985-2002的荟萃分析研究证实，与磁振造影和直肠超音波内视镜相比，计算机断层分期对于分期为cT3-4的敏感性和特异性较低，目前计算机断层分期仅推荐用于盆腔外是否有远程肿瘤转移的分期以及当磁振造影和直肠超音波内视镜结果不明确时，合并正子/计算机断层分期做进一步确认。
直肠超音波内视镜能够辨别早期的直肠癌，进而选择出适合局部切除、属于cT1N0的肿瘤，许多研究表明直肠超音波内视镜在区分肿瘤深度为cT1和cT2方面，显然是优于磁振造影。但是美国NCCN指南有些不一样的看法，仅推荐磁振造影有使用禁忌时才使用直肠超音波内视镜，因有研究发现直肠超音波内视镜存在有队属于cT1-3肿瘤的过度或过低分期之虞。
直肠癌（再）分期主要是使用具有T2和弥散性加权成像序列的高分辨性之骨盆腔磁振造影，来评估是否有壁外血管侵犯、邻近器官侵犯和直肠系膜筋膜受累（肿瘤≤1mm），其准确率高达87%。而高鉴别性的磁振造影对于临床淋巴结分期的敏感性和特异性提高到80%。而磁振造影分期的最大问题是解读医师间缺乏高度的一致性。
同步放化疗的加入可以进一步再降低骨盆腔复发比率。首个研究与1985年发表，对于2b-3期的直肠癌进行术后同步的放化疗(辅助氟尿嘧啶（5-FU）化疗)可降低骨盆腔复发比率、远处转移的发生率，改善存活率，自此5-FU成为直肠癌标准同步放化疗所使用的化疗药物。2006年，二项法国研究对于分期的为cT3-4N0-2M0局部晚期直肠癌采用数钱给与辅助放疗（45Gy）后再手术，或是术前同步放化疗（45Gy和5-FU）后再手术；及术后辅助化疗5-FU，虽然两种方法的5年生存率无改善，远处转移的发生率率相似，但骨盆腔复发比率降低8.5%，特别是ypT0N0M0的病理完全缓解率更多的是出现于术前同步放化疗组，表明术前同步放化疗的模式，对于局部晚期直肠癌具有更好疗效。
2004年的德国CAO/ARO/AIO-94的研究中，局部晚期直肠癌属于cT3-4或cN1 患者随机给予术前同步放化疗（50.4Gy和5-FU）后进行全直肠系膜切除手术（TME）、再接着给予术后辅助性的低剂量化疗，或是给予全直肠系膜切除手术（TME）后进行相同的术后同步放化疗、再接着给予术后辅助性的低剂量化疗。结果证实术前同步放化疗对病患来说具有更高依从性、更少的严重等级副作用、更多比例的肿瘤降期和更低的5年骨盆腔复发比率（6%和13%），但生存率无改善，远处转移的发生率也相似。根据此研究结果，正式确立了术前同步放化疗作为新的局部晚期直肠癌之标准治疗。
尽管进行了术前同步放化疗，但是2-3期直肠癌的5年远处转移的发生率仍保持在30%，而5年存活率只有65%。为了解决这个问题，在手术前的同步放化疗基础上，是应该增加更高剂量的术后辅助性5-FU化疗，来减少远程转移的机率。而临床试验CAO/ARO/AIO-04等研究，相继在术前同步放化疗中增加了新的化疗药物oxaliplatin、并且在术后给予8个疗程的FOLFOX辅助化疗，希望藉此提高存活率、减少远处转移的发生率，结果是3年无病存活率确实提高（75.9%和71.2%），但存活率无改善，远处转移的发生率却也是相似。
尽管许多研究显示术前同步放化疗之后，接续术后全身辅助化疗是可以让病患获益，但也有研究报告则指出并没有增加获益。目前尚未就辅助性化疗达成共识，且其意义不确定，美国NCCN指南推荐2-3期疾病需要术后辅助化疗，欧洲指南则推荐2期（高风险）和3期直肠癌是否需要辅助化疗，应该平衡风险后决定，例如远处转移的发生率和无病存活率方面，一般认为距肛门边缘10-15cm的直肠癌可能会较获益于术前同步放化疗后接续术后全身辅助化疗的治疗模式。
既往研究的基础促进了局部晚期直肠癌使用全程新辅助治疗（TNT）的研究设计，TNT其目的是透过将全身辅助化疗班前至（化）放疗和全直肠系膜切除手术（TME）两种治疗模式之间进行，用以减少远处转移的发生率，因为术前的辅助性治疗病患依从性更高，且目前对于术后辅助性化疗的意义不确定，这也使得（化）放疗和全直肠系膜切除手术（TME）的间隔更长，肿瘤完全缓解率机会更高，更多患者有机会可以保留器官及尝试观察等待(watch and waiting)策略。
代表性的研究RAPIDO、CAO/ARO/AIO-12和OPRA，就是采用术前辅助性的短程放疗（ScRT）或是搭配5-FU/oxaliplatin的同步化放疗，之后接续化疗5-FU/ oxaliplatin，然后再进行全直肠系膜切除手术（TME）。而临床试验PRODIGE 23则是先使用全身诱导性化疗后，再给予同步化放疗，接续全直肠系膜切除手术（TME），然后于术后接续辅助化疗。上述所有研究结果均支持执行全程新辅助治疗(TNT)的临床益处，且以RAPIDO和PRODIGE 23的研究结果更好，更少的疾病相关治疗失败，更高的无病存活率，更低的远程转移发生率，而且骨盆腔复发比率也明显下降，且如此的TNT治疗会让病理性肿瘤完全缓解率提高至大约27%，如此高的病理性肿瘤完全缓解率为患者提供了更多的器官保留的与不需要后续手术切除肿瘤且只需观察等待的治疗机会。这也是30多年来，我们可以藉由全程新辅助治疗(TNT)首次降低了局部晚期直肠癌的远程转移的机会，证实了TNT可以取代目前的术前同步放化治疗的模式，美中不足的是整体存活率仍未因此而改善，而且无病存活率的改善也不显著，需要更长期的观察来进一步明确。全程新辅助治疗(TNT)应该适合使用在每个化疗和放疗敏感的直肠癌，目前主要建议用于远程转移发生率与骨盆腔复发风险高的肿瘤，但期数更早、希望器官保留或是手术期风险较高的患者应该也可考虑TNT。2022年初步公告的STAR-TREC临床试验，此刻还正在评估更早期的(cT1-3bN0M0)直肠癌，采用术前辅助性的短程放疗（ScRT）或术前同步化放疗后，是否可以豁免后续的肿瘤手术，看看直肠癌免手术、保肛门、只需观察等待的策略是否可行。但要注意的是，由于治疗前无法预测患者对于化疗和放疗的敏感性，因此治疗期间需要定期藉助磁振造影检查重新评估TNT的成效，只有治疗有反应的患者可继续治疗，无反应者还是需要改采根治性手术。
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