胸腺瘤(简)

血液肿瘤科 陈骏逸医师   含有lutetium Lu-177 dotatate 成分的药品，也称为镏-177 标靶核种治疗，目前台湾上市的商品名称Lutathera，目前核准可以用于治疗成人无法手术切除或转移性之胃肠胰脏神经内分泌肿瘤，并建议用于肿瘤分化成度良好（G1 及 G2）、经体抑素类似物(例如:Sandostatin LAR)治疗后疾病仍持续恶化、但需要确认其体抑素受体（somatostatin receptor）为阳性。   也就LUTATHERA在台湾是核准用于治疗罹患无法手术切除或转移性、持续恶化、分化明确 (G1 和 G2) 且带有体抑素受体的胃肠胰神经内分泌肿瘤 (GEP-NET) (包括前肠、中肠、后肠神经内分泌肿瘤) 成人患者。   近年由于放射化学及药学的进步，以及各项临床试验的进行，新式的治 疗方式 「镏-177 标靶核种治疗(PRRT)」已经开始被广泛运用于神经内分泌肿瘤与摄护腺癌的治疗。在 2017 年新英格兰医学杂志上，Jonathan Strosberg 等人发表镏-177DOTATATE 治疗神经内分泌肿瘤的第三期临床试验结果，在治疗后第 20 个月时，接受镏-177 标靶核种治疗者之无恶化存活期比率有 65.2%，但未接受镏-177 标靶核种治疗患者仅有 10.8%，呈现极为明显的差异 。同样地在新英格兰医学杂志上 2021 年 Oliver Sartor 等人，发表另一种的镏-177 标靶核种治疗–镏-177 PSMA，其治疗晚期摄护腺癌的第三期临床试验结果，接受镏-177 标靶核种治疗者呈现约5.3 个月的无恶化存活期，并且可以因为接受镏-177 标靶核种治疗而延长 4 个月的整体存活期。 一名 47 岁男性在化疗失败后出现前胸壁复发性之胸腺瘤，并且同时伴随肋膜转移。 核子医学检查体抑素受体呈阳性，他被转诊接受肽受体–放射性核素治疗(PRRT) 之LUTATHERA。他接受了 4 次诱导性的LUTATHERA治疗和 2 次LUTATHERA的维持性治疗（总剂量，1000 mCi），并报告症状显著改善。而LUTATHERA用于在胸腺瘤治疗的应用值得进一步研究。   这位病人接受了4 次诱导性的LUTATHERA治疗（前2 个疗之每个疗程使用200 mCi，接下来2 个疗程由于血小板下降而减少剂量每个

血液肿瘤科 陈骏逸医师 胸腺瘤和胸腺癌是罕见的纵膈腔上皮恶性肿瘤，包括各种组织学亚型，尤其是胸腺癌其侵袭性强之特征、特别难治疗。   铂类、小红莓类化疗是公认胸腺瘤和胸腺癌的第一线治疗方案，尽管尚未确定针对困难治疗之病例的明确二线选择，虽然everolimus和pemtrexed、TS-1等多种药物显示出不同程度的成功。   高恶性度之胸腺瘤和胸腺癌是血管内皮生长因子 (VEGF) 受体的高度表达之癌症，血管内皮生长因子 (VEGF) 受体是中流新生血管生成的关键信号通路。因此，抗血管靶向药物中具有对抗VEGF 活性的多种激酶抑制剂（例如sunitinib和Lenvatinib）在临床试验中显示出良好的治疗潜力，整体反应率分别为26% 和38%。而免疫药物中免疫检查点抑制剂(ICI) 也是胸腺瘤和胸腺癌的另一种治疗策略，例如:PD-1 抑制剂-pembrolizumab则显示出针对困难治疗之病例竟然还有22% 的缓解率。 VEGF 与 T 调节淋巴细胞的募集有关，因此抗血管新生治疗可以与免疫检查点阻断协同作用，以增加淋巴细胞对肿瘤的浸润和肿瘤的抑制。抗血管靶向药合并免疫药物已在肝细胞癌治疗中取得了成功，整体缓解率为 46%。然而对于胸腺癌使用抗血管靶向药物合并免疫药物的治疗上所知有限，抗血管靶向药物合并免疫药物应该会比单独使用这些药物更成功。   曾有一名 50 岁、之前有吸烟与贫血病史的男性，被发现前纵膈有富含淋巴球的肿块，且CD5、CD3、CD20、CD79A、TDT P63、Pankeratin 染色呈阳性，于2018 年5 月诊断为第四a 期的胸腺癌。无法手术切除之情况下，给予前导性化疗分案CAP (cyclophosphamide/ Adriamycin/cisplatin) 与类固醇，肿瘤呈现部分缓解，并2018 年9 月接受减瘤手术。   于2019 年 1 月的检查确认胸膜癌复发，使用 Foundation CDx（基因之次世代定序）对他的初始肿瘤进行的次世代基因定序（NGS），显示具备以下没有药物可介入的基因改变：ABL1 G807_P810del 和 CREBBP R1446L ，以及微卫星的状态和肿瘤突变负担是无法确定的。于是继续接受卡铂/紫杉醇的化学治疗，2019 年 12 月的检查显示前纵膈肿瘤又达到部分缓解，但淋巴结疾病则是没有缩小之稳