乳腺导管癌(简) - 陈骏逸医师与你癌归于好

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认识钇90微球体的选择性体内放射疗法以及用于乳腺癌发生肝脏转移的成效

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文:癌归于好/中西医肿瘤专科陈骏逸医师肝脏转移乳腺癌患者的噩梦根据2020 Global cancer的研究数据显示，自2021年起，罹患乳腺癌人数已经超过了肺癌，成为全球发病率最高的恶性肿瘤。乳腺癌更是全世界癌症死亡的主要原因之一。尽管乳腺癌全身性的治疗取得了十足的进展，拜生物科技及医药的进步，乳腺癌也跟肺癌的诊治进展一样，已经把乳腺癌患者细分化，根据生物标记可以区分为荷尔蒙受体阳性乳腺癌、HER-2受体阳性乳腺癌以及三阴性乳腺癌。就药物学角度而言，根据不同型态的乳腺癌，会有不同的配套治疗模式，荷尔蒙受体阳性乳腺癌就需要荷尔蒙治疗，HER-2受体阳性乳腺癌则是要给予HER-2标靶治疗，至于三阴性乳腺癌则会受惠于化疗或是加上免疫治疗。因此目前乳腺癌的预后更是大为改善。但乳腺癌患者一旦发生肝脏转移的预后仍然很差，特别是在全身治疗失败或停止的情况下，尽管缺乏强有力的获益证据，但乳腺癌患者一旦发生肝脏转移，手术切除仍然被视为治疗的选项之一，特别是肝脏以外病灶控制良好的情况。然而，由于乳腺癌发生肝脏转移疾病(BCLM)的范围和部位和身体状况，乳腺癌肝脏转移患者真的可以适合手术的患者，其实是很有限的，不到 20% 的患者有资格成为手术候选人。所以乳腺癌患者一旦发生肝脏转移，除了改变全身性治疗外，对于局部肝脏转移病灶进行姑息性的局部治疗，包括:经动脉栓塞 (TAE)、经动脉化疗栓塞 (TACE) 和选择性体内放射疗法（Selective Internal Radiation Therapy, SIRT）、以及经皮肤的热消融方法，如:射频消融 (RFA) 和微波消融 (MWA)，都是被认为可以潜在考虑的局部治疗选择。相对于其他转移部位，肝转移被认为是预后不良的不祥征兆。而且单一性肝脏转移在乳腺癌的情况下是相当少见，仅仅是< 5%。更何况手术不可切除且是化疗抗药的乳腺癌肝脏转移患者患者，其中位生存期约莫只有 3-10 个月之间。高达 60%的致命性之转移性乳腺癌患者是死于肝转移所引起的肝功能衰竭谈谈选择性体内放射疗法（Selective Internal Radiation Therapy, SIRT） SIRT 是一种动脉灌流的癌症治疗方法，不过，所灌入的东西是会放出放射线的同位素物质，以治疗肝癌为例，介入放射科的医生可以透过病人股动脉切口，直接插入导管

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乳腺癌患者局部肿瘤复发癌症温热疗法给力吗?

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文:癌归于好/中西医肿瘤专科陈骏逸医师乳腺癌局部复发时至今日仍然是部分癌友的痛乳腺癌的局部复发代表了是一类异质性的疾病，其预后和首选的治疗方法存在有显著的差异。因此，乳腺癌患者出现局部肿瘤复发疾病的最佳处置是需要多学科评估和整合最佳的治疗策略。不幸的是，很少有前瞻性的临床试验可以为乳腺癌的局部复发疾病患者提供最佳治疗策略高水平的证据。由于预后因素和患者既往治疗的异质性，导致此类的试验难以设计和执行。此外，随着原发性疾病诊断和治疗处置的改进，乳腺癌的局部复发变得较以前越来越少见。例如，接受保乳手术、全乳放疗和适当全身治疗的早期疾病患者发生乳腺癌的局部复发的风险约为每年 0.5%。这一比率几乎是过去几十年前的一半，过去平均乳腺癌的局部复发率约为每年 1%。导致成乳腺癌的局部复发改善的结果有多种原因，包括更好的诊断影像和肿瘤定位、改进的病理技术和注重手术切缘，将放射线更优化地定位以达到预期目标，并增加了更有效的全身治疗使用。这些治疗进展也显著降低了接受乳房切除术治疗的患者的局部复发率。在一项针对接受乳房切除术治疗且有 1-3 个阳性淋巴结扩散乳腺癌患者其局部复发的研究中，未接受乳房切除术后放疗的其乳腺癌的局部复发率为 2.8%，而类似的分期乳腺癌大约提前 15 年的治疗之局部复发率为 9.5%。在这项研究中，患者接受新治疗且未接受初始放疗的新世代患者，乳腺癌的局部复发风险的的风险比起过去的世代约减少了65%。是真的局部复发?还是又新长的乳腺癌? 乳腺癌的局部复发患者的许多重要预后因素。对于孤立性局部复发的乳腺癌患者，首先要考虑的问题之一，是确定该疾病是否代表真正的复发还是新的原发，特别是对于那些乳房内复发的患者。以下的因素提示可能为新的原发：生物标志物谱和/或疾病组织病理学的变化，与原发肿瘤相比，复发在乳房的不同象限，以及基因表达谱的差异。 MD 安德森癌症中心的研究人员评估了 397 名乳房局部复发的乳腺癌患者，并将大约一半归类为新的原发灶，另一半则是归类为真正复发（基于肿瘤位置、组织学亚型和生物标志物特征）。与归类为真正复发的患者相比，新的原发癌患者具有更好的 10 年生存率和较少的发生转移的机率，但更可能发生对侧乳房癌。

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接受保乳手术后的乳腺癌患者当局部肿瘤复发时该怎么办??

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文:癌归于好/中西医肿瘤专科陈骏逸医师全乳放疗及保乳手术后的乳房内复发并不常见。乳房内复发率仅为 5.3%。尽管手术切缘阳性会让复发风险增加 2 倍，但墨水确定手术切缘其上没有肿瘤为合适的手术合适的安全距离，因为更广泛的阴性切缘并没有显着降低局部复发的风险。全身治疗可以降低了局部复发的风险，<40 岁的年轻患者与局部复发的风险较高有关。乳腺癌分子生物亚型也会影响局部肿瘤复发的风险，三阴性和人类表皮生长因子受体 2 (HER2) 阳性的乳腺癌会具有更高的乳房内复发率。然而，这些研究有许多是在 HER2 阳性疾病患者常规使用 HER2 标靶治疗之前发表的。对于可手术的乳腺癌，新辅助治疗的使用一直在增加，Mittendorf 等人在 MD Anderson 癌症中心回顾了接受前期手术的患者与接受新辅助化疗的患者的局部肿瘤复发率。他们报告说，肿瘤相关因素（分级、雌激素受体 [ER] 状态、淋巴血管侵犯等）最能预测局部肿瘤复发，而不是化疗的顺序。 Valachis 等人报告了来自全球 9 个不同中心（4,125 名患者）的数据，这些中心接受新辅助化疗后进行 BCT。 10 年局部复发率为6.5%，在 ER 阴性疾病、就诊时临床淋巴结阳性、腋窝缺乏病理学完全反应以及淋巴转移世病理性 N2 和 N3 疾病的患者，都有更高的局部肿瘤复发的发生率，都与2 年的复发时间与总体结果较差是有相关。传统上，保乳手术后出现乳房内复发的患者透过完全乳房切除术治疗，可以再进行或不进行重建。而以自体组织重建受到青睐，因为接受放射治疗过的皮肤和胸肌通常不能容纳足够的组织扩张以进行基于植入物的重建。在过去的 20 年里，对乳房大小与肿瘤大小比例良好的保乳手术后局部肿瘤复发患者，进行再度保乳手术的风潮越来越大。在考虑这种方法之前，局部肿瘤复发的治疗，重要的是要根据第一次原发性癌症的年龄和分子生物亚型，确定患者是否适合需要进行基因检测。咨询放射肿瘤学专家以确定再次照射是否可行也很重要。如果接受保乳手术后、局部肿瘤复发乳腺癌患者是可以接受手术、化疗和放疗，可以标记可以切除的乳房肿瘤病变部位，并且开始进行全身性治疗。这使临床医生有机会评估肿瘤反应，并在出现反应不佳或疾病恶化时切换疗法。不幸的是，没有前瞻性临床试验数据来指导复发性疾病患者的治疗方式的顺序。尽管我们倾向于在手术前进行全身治疗，但

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中医针灸治疗化疗引起的周边神经病变(周围神经病变)

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文:癌归于好/中西医肿瘤专科陈骏逸医师化疗引起的周边神经病变 (CIPN) 是乳癌患者于化疗疗程完成后最虚弱的长期副作用之一。周边神经病变的症状，包括伤害运动神经造成的肌肉无力；伤害感觉神经造成的麻木、异常感觉或异常疼痛；若伤害到自主神经，甚至有可能危及生命。周边神经病变所导致的麻木或肌肉无力。大约有30%至 85.9 %癌症病人会发生化学治疗引起之周边神经病变，症状会影响日常活动功能，产生情绪压力，进而降低生活质量。接受神经毒性化疗药物如：紫杉醇类（taxanes）、铂类（platinum）、长春花碱类（vinca alkaloids）患者常见周边神经病变副作用韩国大邱天主教大学医学院进行了一项随机对照试验，以评估针灸治疗队乳癌化疗所引起的周边神经病变的可行性、安全性和效果。收录了1-3期乳癌女性接受过含紫杉醇类辅助化疗后，出现 1 级或更严重的周边神经病变，按 1:1 随机分配至即刻针灸 (IA) 的实验组或等候名单的对照组 (CG)。实验组的参与者在 8 周内接受了 18 次针灸治疗，然后没有接受额外的针灸治疗。对照组组的患者在 8 周内接受了常规护理，随后在 8 周内接受了 9 次针灸治疗。在试验前和入组后 4、8 和 16 周收集了包括患者神经毒性的问卷 (PNQ)、癌症治疗功能评估 – 神经毒性分量表 (FACT-NTX) 和简短疼痛量表 (BPI-SF) 在内的测量数据.

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主张开源节流新型的抗骨质疏松药物Romosozumab（商品名:益稳挺/ Evenity）

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文:癌归于好/中西医肿瘤专科陈骏逸医师骨质疏松症的特征是骨质密度低，骨组织的显微结构变差，因骨骼变脆弱，导致骨折风险随之增加。由于症状不易自我察觉，对停经后妇女与老年人是健康上的隐忧。正常人体骨骼新陈代谢的过程称为骨重塑（bone remodeling），是由蚀骨细胞经骨吸作用（resorption）溶蚀老旧或受伤的骨头，再由造骨细胞在同处分泌骨基质蛋白促使新骨质生成（formation），而现行用于治疗骨质疏松症的药物列于下表一。表一、现行可用于治疗骨质疏松症药物分类作用机转药物抗骨质吸收剂抑制蚀骨细胞降低骨吸作用双磷酸盐类：如alendronate sodium（Fosamax® ）单株抗体RANKL抑制剂：如denosumab （Prolia® ）选择性雌激素受体调节剂：如raloxifene （Evista® ）促骨质生成药物刺激造骨细胞促进骨质新生人工基因合成的副甲状腺素：Teriparatide （Forteo® ）台湾食品药物管理署核准另一种开源节流特质的新型抗骨松药物，也就是一方面促骨质生成，另一方面也能减少骨质流失药物的单株抗体药物-romosozumab（Evenity），使用方法为每月皮下注射一次，每次注射2剂。 Romosozumab 为一种人类 IgG2 单株抗体，属于硬化蛋白抑制剂（sclerostin inhibitor）。这个药物是从病人的基因研究开始，转成药物研发，最后成功上市的一个例子。有一个罕见疾病叫做Sclerosoteosis (直接翻译叫「骨硬化症」，台湾似乎没有固定的中文翻译名称）。这个罕见疾病在1958年的时候被发现，在1967年的时候才被正式命名。这些病人有一个共同的点，就是骨头长得非常硬（可能比鸵鸟和吃鸵鸟精的人还硬）。而且这些人的骨头还真的不太会断。后来科学家发现，这个病的病因就是有一个叫SOST的基因突变，没有办法制造一种蛋白质。后来科学家把这个蛋白质命名为Sclerostin(硬骨素)。这个蛋白质在体内的功用刚好和字面上的意义相反。硬骨素会促进破骨细胞吸收骨质，并且阻止成骨细胞造骨，因此会让骨质越来越差。（我也不知道当初为

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有怀孕否、怀孕年龄、生育次数、以及是否哺乳深深地影响罹患乳腺癌的风险

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女性面对“生育及哺乳”的关卡，经常是有时欢喜有时忧啊! 女性在是否选择生孩子的问题上，拥有绝对的话语权。但无论如何选择，生育与健康的关系是女性都应该了解的。常听到“生孩子较晚和不生孩子的人容易得乳腺癌”这样的说法，是不是正确的？有没有依据呢？ 2021年发表于《Breast Cancer Research》医学期刊上的一个研究，为我们提供了这个问题的解答。

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对抗乳腺癌明日之星:抗体药物复合体(ADC)

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曾几何时，HER2阳性乳腺癌是乳腺癌所有分子亚型中预后最差的差，一旦处于转移性疾病状态，过去只有传统化疗的选项，导致其中位总体生存期只有15个月。 Trustuzumab是首款HER2单株抗体的标靶药物，该项药物的问世是实体肿瘤进入标靶治疗的最重要进展之一。抗HER2标靶药物搭配了化疗可以达到最大的治疗作用，这可能与HER2表达有一定程度的异质性有关，此外HER2过度表达细胞通常也具有较高的增殖率，所以对细胞毒杀性化学治疗有较高反应性。有鉴于此，开发了抗体药物复合体(ADC)，这一类型的药物中结合了标靶药物、化疗这二种治疗的抗肿瘤特性。抗体药物复合体一旦接触到期药品所设计之癌细胞表面的特定作用点之后, 例如HER2阳性乳腺癌细胞的HER2受体，就会将抗体后面的化疗药物, 直接投放在到癌细胞里面。所以化疗药物就能够定点精准地去攻击癌细胞, 而不会生到正常细胞。其实这一类药物早已经出现在你我身边有好几年, 乳腺癌第一款较为多用的抗体药物复合体(ADC)，就是 T-DM1、Kadcyla、贺癌宁，主要是用于HER2型的乳腺癌病人, 疗效非常好. 近来这一年抗体药物复合体(ADC)的发展越来越多. 例如:针对膀胱癌的 Enfortumab vedotin，而Sacituzumab Govitecan更是可以用于三阴性的乳腺癌病人，相信在未来几年抗体药物复合体(ADC)将会爆炸式出现。所以我们应该要花些功夫好好地了解一番。抗体药物复合体(ADC)的药效动力学抗体药物复合体(ADC)是由人源化单株的抗体，主要是免疫球蛋白G（IgG），透过连接符与称为”载荷(payload)”的细胞毒杀性化疗药物相互结合。正常情况下，抗体藉由抗原结合片段（Fab）去辨识以及结合癌细胞表面的靶抗原，透过内吞作用而去内化单株抗体的，经由细胞内的溶酶体进行蛋白质水解或酸化裂解”连接符”，进而在癌细胞内释放出载荷(payload)的细胞毒杀性化疗药物。这种靶点依赖性的活化驱动方式，让其更精准地对癌细胞发挥更专一性的细胞毒杀作用，因而可以有效减少药物的全身副作用。每款抗体药物复合体的药物属性皆不同，其治疗上的获益也颇为复杂。抗体药物复合体如果具有穿透膜性的载荷可以在癌细胞内释放后，就可以透过” 旁观者效应”效应，将载荷(payload)上的细胞毒杀性化疗药物扩散到邻近部位和邻近细胞，诱

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2021国际乳腺癌年会新亮点 HDAC抑制剂Entinostat

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组织蛋白去乙酰酶（英语称为Histone deacetylases，简称为HDAC），组织蛋白去乙酰酶能够将组蛋白赖氨酸上ε-N-乙酰基（O=C-CH3）水解掉的一类酶，这会使得DNA缠绕组蛋白更加紧密，因而使染色体之结构紧致，抑制转录之进行。组织蛋白去乙酰酶抑制剂(英语称为HDAC inhibitor，简写HDI或HDAC抑制剂)是一种透过抑制身体内组织蛋白去乙酰酶功能的药物类别。 HDAC抑制剂可以使癌细胞重新表现出被沉默的抑癌基因，发挥抑制癌症的机能，造成癌细胞周期停止、细胞凋亡或是促进癌细胞分化。现在医学界积极研究透过「组织蛋白去乙酰酶的抑制剂」来治疗癌症。所以HDAC抑制剂是极有潜力的抗癌药物，能诱使细胞周期停滞和细胞凋亡。然而，HDAC抑制剂对癌症进程之影响，如血管新生和癌症转移，依然有许多未知之处。 2021国际圣安东尼乳腺癌研讨会San Antoni Breast Cancer Symposium(SABCS)新亮点Entinostat，是一种新型、强效、每周服用一次、口服的第一类选择性组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂。在之前的2期临床试验的研究中，entinostat与荷尔蒙药物exemestane合并，去治疗荷尔蒙受体（HR）阳性的晚期乳腺癌患者后，总体生存期出现显著的改善。为了更进一步验证和证实此HDAC抑制剂合并荷尔蒙药物exemestane的治疗角色，因此设计了一项随机、双盲、安慰剂对照的第三期临床试验，评估在更多的HER2阴性、荷尔蒙受体阳性晚期乳腺癌患者中的疗效和安全性。该试验收录了患者至少经一种荷尔蒙（可以是转移性或辅助时使用荷尔蒙治疗）后病情复发或进展，且至少有一个可测量病灶，器官功能良好，体能状态良好，血液学和生化检查的数据良好。

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虽只有骨转移 CDK4/6抑制剂对于晚期乳腺癌病情控制成效更理想

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以下是民国110 年 10 月 1 日开始，乳腺癌CDk4/6抑制剂药物健保给付新规定做为停经后乳腺癌妇女发生远程转移后之全身性药物治疗，须完全符合以下条件： (1)荷尔蒙接受体为强阳性： ER 或 PR >30%。 (2)HER-2 检测为阴性。 (3) 经完整疾病评估后未出现器官转移危急症状 (visceral crisis)且无中枢神经系统(CNS)转移。 (4) 骨转移不可为唯一转移部位。 (5)病患目前未接受卵巢功能抑制治疗(包含 GnRH analogue 等) 且满足下列条件之一： Ⅰ.年龄满 55 岁。 Ⅱ.曾接受双侧卵巢切除术。

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HER2 阳性乳腺癌出现脑转移 DEBBRAH 试验证实DS-8201治疗有成效

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DS-8201(T-DXd) 在接受过治疗的HER2 阳性乳腺患者，于过去研究中已证实有持久的抗肿瘤活性，但其在活动性脑转移的患者之疗效尚未得到评估。临床试验DEBBRAH在探讨 HER2 阳性或 HER2 低表达的晚期乳腺患者出现中枢神经系统扩散时，DS-8201(T-DXd)治疗是否有效。这项名为DEBBRAH，是正在进行的临床试验，入组了曾经接受过治疗的 HER2 阳性或 HER2 低低表达的晚期乳腺，且伴有稳定、未治疗或进展性脑转移的和/或脑膜癌转移的患者。在这里，我们先报告了来HER2 阳性晚期乳腺患者的发现，队列 1患者是在局部治疗后有非进展性脑转移的、队列 2患者是无症状且未经治疗的脑转移的（n = 4；）队列 3患者是在局部治疗后脑转移仍在进展。患者每 21 天静脉注射一次 5.4 mg/kg 的T-DXd。主要终点是队列 1 和队列 2 和队列 3 的颅内客观反应率 (ORR-IC) 的 16 周无进展生存期 (PFS)。研究结果是:截至 2021 年 10 月 20 日，21 名患者接受了 T-DXd。在队列 1 中，16 周 PFS 率为 87.5%。在队列 2 中为 50.0%，在队列 3 中为 44.4%。总体而言，活动性脑转移患者的治疗后之颅内客观反应率为 46.2%。在入组研究时有可测量的颅内或颅外病变的患者中其颅内客观反应率为 66.7%，队列 1 颅内客观反应率为80.0%（95%CI，28.4-99.5）、队列 2之颅内客观反应率为50.0%，队列 3之颅内客观反应率为50.0%为。所有反应者都对治疗呈现部分反应。

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