关于乳腺癌与遗传，你需要知道的事
文: 陳駿逸醫師 文:癌症新观点/话聊俱乐部 陈骏逸医师 在全球范围内，乳腺癌是女性第二常被诊断出的癌症，也是女性因癌症死亡的主要原因。女性乳腺癌的发病率是男性的 100 倍，如果一个人的直系亲属里有乳腺癌患者，她患乳腺癌的风险是普通人的两倍。 2013年五月十四日，当影星安吉丽娜朱莉（Angelina Joie）的这篇名为〈我的医疗选择〉的投书 登在《纽约时报》上时，那一刻，全世界开始用不一样的眼光来看乳腺癌。
乳腺小叶癌 (简)
HER2 低表达乳腺癌治疗新趋势: HER2靶向与免疫治疗合体
文:癌归于好/中西医肿瘤专科 陈骏逸医师 Durvalumab(商品名Imfinzi，中文商品名英飞凡，抑癌宁)联合抗HER2药物治疗 HER2 低表达乳腺癌的有效性，或为HER2 低表达乳腺癌的科研和临床实践带来新启发。 治疗HER2低表达乳腺癌的临床挑战，目前是缺乏可以作用的药物目标。然而，免疫检查点抑制剂的出现使免疫治疗，目前已经成为乳腺癌的新兴治疗方式。
关于乳腺原位癌 病友应该知道的事—Part 1
文:癌归于好/中西医肿瘤专科 陈骏逸医师 关于乳腺原位癌 病友应该知道的事—Part 1 乳腺(导管)原位癌（以下简称DCIS，分期为Tis、N0、M0） 自从引入和增加使用筛查用的乳房 X 光线摄影术以来，诊断为DCIS是有所增加。根据美国癌症协会的数据，到 2022 年，美国将诊断出超过 50,000 例女性DCIS的病例。 DCIS 的检查 推荐DCIS 的检查和分期包括病史和理学检查；双侧诊断性乳房摄影；病理学审查；确定肿瘤的雌激素受体 (ER) 状态；和 MRI(磁振造影检查)。 对于病理学报告，NCCN 专家组支持美国病理学家协会 (CAP) 针对侵袭性和非侵袭性乳癌的协议。 NCCN 专家组建议病理学检测 ER 状态，以确定辅助荷尔蒙治疗的降低风险的益处。这与美国临床肿瘤学会 (ASCO)/CAP 的指南是一致的，该指南建议对新诊断的 DCIS ，需要进行 ER 检测以确定荷尔蒙治疗对于降低乳癌风险的潜在益处，并考虑检测黄体素受体 (PR)的状态。尽管肿瘤的HER2 状态在浸润性乳癌中具有预后意义，但其在 DCIS 中的重要性目前尚未明确。迄今为止，研究发现 HER2 状态作为 DCIS 的预后指标的证据是不明确或微弱的，并且对于HER2 基因扩增的 DCIS 中，使用HER2标靶药物与放射治疗，是没有统计学上有意义的益处。NCCN 专家组得出结论， DCIS 的HER2状态不会改变治疗策略，因此DCIS不推荐要检测HER2状态。 如果患者被认为具有遗传性腺癌的高风险，建议进行遗传咨询。 MRI 在 DCIS 治疗中的角色目前仍不清楚。前瞻性研究表明，MRI 对于高级别的 DCIS之敏感度高达 98%。 在一项前瞻性观察研究，针对 193 名单纯 为DCIS的患者于术前接受了乳房摄影和 MRI检查进行了研究。 93 名 (占比56%) 患者是透过乳房摄影检查确诊，153 名 (占比92%) 患者则可藉由 MRI 确诊(P < .0001)。在 89 名为高级别 的DCIS 患者中，大约有48%的患者无法藉由乳房摄影检查确诊、但需要借助 MRI 方能确诊。然而，其他研究则指出 MRI 可能会有高估疾病的程度。因此，DCIS要实行乳房切除术的手术决策，不应该仅根据于 MRI检查结果。如果 MRI 发现比乳房摄影检查显示出病变的范围更广，因此需要明显
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乳腺癌HER-2靶向药物T-DM1 (Kadcyla) 台湾健保给付至多13个疗程
文:癌归于好/中西医肿瘤专科 陈骏逸医师 Trastuzumab emtansine (如贺癌宁Kadcyla)：（自110年2月1日生效） 1.限单独使用于HER2过度表现 (IHC3+或FISH+)之转移性乳腺癌患者作为二线治疗，且同时符合下列情形：
新型口服SERD类药物giredestrant 激素受体阳性乳腺癌崭露头角
文: 陳駿逸醫師 內分泌治療是激素受體陽性但HER-2陰性的早期乳腺癌的主要治療方法。選擇性雌激素受體降解劑(Selective estrogen receptor degrader, SERD)是激素受體陽性轉移乳腺癌的荷爾蒙治療重要要角之一，因為SERD可以穩健地去佔據激素受體，並且進行激素受體的分解破壞。目前唯一核准的SERD是肌肉注射型的法洛德(Fulvestrant，Faslodex)，目前有許多新型的SERD類藥物正在研發。 2021年歐洲腫瘤內科學會(ESMO)年會的早期乳腺癌口頭報告專場上，新型SERD類藥物giredestrant揭露了它的最新研究成果。Giredestrant本身是一種口服的高效選擇性SERD， Giredestrant+palbocilcib(CDK4/6抑制劑的一種)用於停經後、激素受體陽性但HER-2陰性的早期乳腺癌之術前新輔助治療的療效，並且與芳香環酶抑制劑的letrozole+palbocilcib進行比較。這項第二期名為coopERA BC的臨床試驗，2021年歐洲腫瘤內科學會(ESMO)年會上所展示的研究中期分析資料表明，giredestrant的抗增殖活性優於對照組–芳香環酶抑制劑的letrozole，安全性與既往研究結果一致。
abemaciclib获美国FDA核准 成为全球第一个早期激素受体阳性乳腺癌的靶向治疗
文:癌归于好/中西医肿瘤专科 陈骏逸医师 虽然99.9%的乳腺癌发生在女性，而肺癌则相对”性别平等”许多。但是根据2020 Global cancer的研究数据显示，自2021年起，罹患乳腺癌人数已经超过了肺癌，成为全球发病率最高的恶性肿瘤。 然而，拜生物科技及医药的进步，乳腺癌也跟肺癌的诊治进展一样，已经把乳腺癌患者细分化，根据生物标记可以区分为激素受体阳性乳腺癌、HER-2受体阳性乳腺癌以及三阴性乳腺癌。就药物学角度而言，根据不同型态的乳腺癌，会有不同的配套治疗模式，激素受体阳性乳腺癌就需要荷尔蒙治疗，HER-2受体阳性乳腺癌则是要给予HER-2靶向治疗，至于三阴性乳腺癌则会受惠于化疗或是加上免疫治疗。 以最大宗的激素受体阳性转移性乳腺癌而言，这几年来最大的突破口就是也有了靶向治疗。乳腺癌激素受体阳性转移性乳腺癌过去传统的治疗模式就是荷尔蒙治疗，用荷尔蒙治疗的药物不同程度及面向去抑制女性荷尔蒙去刺激乳腺癌细胞的生长，然而荷尔蒙治疗有它先天上的罩门，荷尔蒙治疗的最终仍然会表现出不同程度的抗药性。而就其抗药性机转之一就是乳腺癌细胞的周期信号通路出现了启动和改变。这时候有一个名为”细胞周期素激酶(简称CDK)”的物质发挥了重要的角色，因为CDK是调节乳腺癌细胞分裂周期的重要蛋白质。 而CDK是由一群的兄弟蛋白所组成，其中CDK4与CDK6是扮演调节乳腺癌细胞分裂周期的重要调控的舵手级的角色。
云芝多醣体辅助对抗乳腺癌的实例报告
文:癌归于好/中西医肿瘤专科 陈骏逸医师 控制癌症的主要措施之一的化疗，是透过使用各种小分子化合物和生物制剂来进行。与往常一样，天然植物的中草药作为这些化疗药物的重要来源，例如:紫杉醇 (Taxol®)、鬼臼毒素衍生物(etoposide等)和长春花生物碱（vincristine，vinorelbine）。另一方面，天然真菌更是化疗药物的重要来源，举凡doxorubicin, daunomycin, mitomycin C, 及 bleomycin化疗药物，都是来源自真菌，特别是链霉菌中所研发的抗癌化疗药物更是的代表性例子。 这些具有医疗价值真菌的蕈菇类，除了它们的营养价值外，近年来真菌中有医疗价值的蕈菇类，不仅作为免疫调节药物的来源，而且作为癌症常规化学疗法或放射疗法的辅助疗法，以增强化学疗法或放射疗法的效力或减少其副作用。在这方面，近年来研究得最好且最完善的医疗用蕈菇类就是云芝 。 云芝是一种大型珍贵的药用真菌，含有丰富的蛋白质、脂肪、多醣体、多醣肽及所有葡聚醣、三萜类、木质素、多种胺基酸及微量元素。多醣肽中还另有五类单糖，包括鼠李糖、半乳糖、阿拉伯糖、甘露糖及木糖。 云芝作为中药的一部分，其药用价值至少可以追溯到 2000 年前。中医学认为云芝，味甘平淡，性微寒，归肝、脾、肺经。传统用法为健脾利湿、止咳平喘及刺激免疫。民间常用云芝于包括健康促进作用，增加体力和长寿及抗癌的治疗，值得一堤的来自中国和日本的两种云芝多醣体的商业产品，分别是 PSP 和 PSK，可作为癌症的辅助治疗。与其他食用真菌一样，云芝的主要生物活性成分是多醣肽 (PSP)，它是从菌丝体和发酵液中分离出来的PSP 的主要来源是中国PSP和日本PSK的商业产品，分别是从“COV-1”和“CM-101”的菌株中生产。这两种产品都已被批准作为药物，主要作为癌症治疗的辅助剂。甚至于20几年前台湾健保就开始给付胃癌术后可以使用药物krestin(PSK，克速镇)，日本的健保也给付物krestin(PSK，云芝多醣体)用于胃癌、大肠癌术后辅助治疗，并建议合并术后辅助化疗。足以见得云芝，特别是PSK-云芝多醣体，在癌症治疗的角色。
认识钇90微球体的选择性体内放射疗法以及用于乳腺癌发生肝脏转移的成效
文:癌归于好/中西医肿瘤专科 陈骏逸医师 肝脏转移 乳腺癌患者的噩梦 根据2020 Global cancer的研究数据显示，自2021年起，罹患乳腺癌人数已经超过了肺癌，成为全球发病率最高的恶性肿瘤。乳腺癌更是全世界癌症死亡的主要原因之一。 尽管乳腺癌全身性的治疗取得了十足的进展，拜生物科技及医药的进步，乳腺癌也跟肺癌的诊治进展一样，已经把乳腺癌患者细分化，根据生物标记可以区分为荷尔蒙受体阳性乳腺癌、HER-2受体阳性乳腺癌以及三阴性乳腺癌。就药物学角度而言，根据不同型态的乳腺癌，会有不同的配套治疗模式，荷尔蒙受体阳性乳腺癌就需要荷尔蒙治疗，HER-2受体阳性乳腺癌则是要给予HER-2标靶治疗，至于三阴性乳腺癌则会受惠于化疗或是加上免疫治疗。因此目前乳腺癌的预后更是大为改善。 但乳腺癌患者一旦发生肝脏转移的预后仍然很差，特别是在全身治疗失败或停止的情况下，尽管缺乏强有力的获益证据，但乳腺癌患者一旦发生肝脏转移，手术切除仍然被视为治疗的选项之一，特别是肝脏以外病灶控制良好的情况。 然而，由于乳腺癌发生肝脏转移疾病(BCLM)的范围和部位和身体状况，乳腺癌肝脏转移患者真的可以适合手术的患者，其实是很有限的，不到 20% 的患者有资格成为手术候选人。所以乳腺癌患者一旦发生肝脏转移，除了改变全身性治疗外，对于局部肝脏转移病灶进行姑息性的局部治疗，包括:经动脉栓塞 (TAE)、经动脉化疗栓塞 (TACE) 和选择性体内放射疗法（Selective Internal Radiation Therapy, SIRT）、以及经皮肤的热消融方法，如:射频消融 (RFA) 和微波消融 (MWA)，都是被认为可以潜在考虑的局部治疗选择。 相对于其他转移部位，肝转移被认为是预后不良的不祥征兆。而且单一性肝脏转移在乳腺癌的情况下是相当少见，仅仅是< 5%。更何况手术不可切除且是化疗抗药的乳腺癌肝脏转移患者患者，其中位生存期约莫只有 3-10 个月之间。高达 60%的致命性之转移性乳腺癌患者是死于肝转移所引起的肝功能衰竭 谈谈选择性体内放射疗法（Selective Internal Radiation Therapy, SIRT） SIRT 是一种动脉灌流的癌症治疗方法，不过，所灌入的东西是会放出放射线的同位素物质，以治疗肝癌为例，介入放射科的医生可以透过病人股动脉切口，直接插入导管
乳腺癌患者局部肿瘤复发 癌症温热疗法给力吗?
文:癌归于好/中西医肿瘤专科 陈骏逸医师 乳腺癌局部复发 时至今日仍然是部分癌友的痛 乳腺癌的局部复发代表了是一类异质性的疾病，其预后和首选的治疗方法存在有显著的差异。 因此，乳腺癌患者出现局部肿瘤复发疾病的最佳处置是需要多学科评估和整合最佳的治疗策略。 不幸的是，很少有前瞻性的临床试验可以为乳腺癌的局部复发疾病患者提供最佳治疗策略高水平的证据。由于预后因素和患者既往治疗的异质性，导致此类的试验难以设计和执行。此外，随着原发性疾病诊断和治疗处置的改进，乳腺癌的局部复发变得较以前越来越少见。例如，接受保乳手术、全乳放疗和适当全身治疗的早期疾病患者发生 乳腺癌的局部复发的风险约为每年 0.5%。这一比率几乎是过去几十年前的一半，过去平均乳腺癌的局部复发率约为每年 1%。导致成乳腺癌的局部复发改善的结果有多种原因，包括更好的诊断影像和肿瘤定位、改进的病理技术和注重手术切缘，将放射线更优化地定位以达到预期目标，并增加了更有效的全身治疗使用。这些治疗进展也显著降低了接受乳房切除术治疗的患者的局部复发率。 在一项针对接受乳房切除术治疗且有 1-3 个阳性淋巴结扩散乳腺癌患者其局部复发的研究中，未接受乳房切除术后放疗的其乳腺癌的局部复发率为 2.8%，而类似的分期乳腺癌大约提前 15 年的治疗之局部复发率为 9.5%。在这项研究中，患者接受新治疗且未接受初始放疗的新世代患者，乳腺癌的局部复发风险的的风险比起过去的世代约减少了65%。 是真的局部复发?还是又新长的乳腺癌? 乳腺癌的局部复发患者的许多重要预后因素。对于孤立性局部复发的乳腺癌患者，首先要考虑的问题之一，是确定该疾病是否代表真正的复发还是新的原发，特别是对于那些乳房内复发的患者。 以下的因素提示可能为新的原发：生物标志物谱和/或疾病组织病理学的变化，与原发肿瘤相比，复发在乳房的不同象限，以及基因表达谱的差异。 MD 安德森癌症中心的研究人员评估了 397 名乳房局部复发的乳腺癌患者，并将大约一半归类为新的原发灶，另一半则是归类为真正复发（基于肿瘤位置、组织学亚型和生物标志物特征）。与归类为真正复发的患者相比，新的原发癌患者具有更好的 10 年生存率和较少的发生转移的机率，但更可能发生对侧乳房癌。
接受保乳手术后的乳腺癌患者 当局部肿瘤复发时该怎么办??
文:癌归于好/中西医肿瘤专科 陈骏逸医师 全乳放疗及保乳手术后的乳房内复发并不常见。乳房内复发率仅为 5.3%。尽管手术切缘阳性会让复发风险增加 2 倍，但墨水确定手术切缘其上没有肿瘤为合适的手术合适的安全距离，因为更广泛的阴性切缘并没有显着降低局部复发的风险。全身治疗可以降低了局部复发的风险，<40 岁的年轻患者与局部复发的风险较高有关。 乳腺癌分子生物亚型也会影响局部肿瘤复发的风险，三阴性和人类表皮生长因子受体 2 (HER2) 阳性的乳腺癌会具有更高的乳房内复发率。然而，这些研究有许多是在 HER2 阳性疾病患者常规使用 HER2 标靶治疗之前发表的。对于可手术的乳腺癌，新辅助治疗的使用一直在增加，Mittendorf 等人在 MD Anderson 癌症中心回顾了接受前期手术的患者与接受新辅助化疗的患者的局部肿瘤复发率。他们报告说，肿瘤相关因素（分级、雌激素受体 [ER] 状态、淋巴血管侵犯等）最能预测局部肿瘤复发，而不是化疗的顺序。 Valachis 等人报告了来自全球 9 个不同中心（4,125 名患者）的数据，这些中心接受新辅助化疗后进行 BCT。 10 年局部复发率为6.5%，在 ER 阴性疾病、就诊时临床淋巴结阳性、腋窝缺乏病理学完全反应以及淋巴转移世病理性 N2 和 N3 疾病的患者，都有更高的局部肿瘤复发的发生率，都与2 年的复发时间与总体结果较差是有相关。 传统上，保乳手术后出现乳房内复发的患者透过完全乳房切除术治疗，可以再进行或不进行重建。而以自体组织重建受到青睐，因为接受放射治疗过的皮肤和胸肌通常不能容纳足够的组织扩张以进行基于植入物的重建。 在过去的 20 年里，对乳房大小与肿瘤大小比例良好的保乳手术后局部肿瘤复发患者，进行再度保乳手术的风潮越来越大。在考虑这种方法之前，局部肿瘤复发的治疗，重要的是要根据第一次原发性癌症的年龄和分子生物亚型，确定患者是否适合需要进行基因检测。咨询放射肿瘤学专家以确定再次照射是否可行也很重要。 如果接受保乳手术后、局部肿瘤复发乳腺癌患者是可以接受手术、化疗和放疗，可以标记可以切除的乳房肿瘤病变部位，并且开始进行全身性治疗。这使临床医生有机会评估肿瘤反应，并在出现反应不佳或疾病恶化时切换疗法。不幸的是，没有前瞻性临床试验数据来指导复发性疾病患者的治疗方式的顺序。尽管我们倾向于在手术前进行全身治疗，但