新兵练功房(简) - 陈骏逸医师与你癌归于好

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中西医结合中草药助攻胃癌Oxaliplatin化疗

中西医携手抗癌(简), 中医药抗肿瘤, 化疗(简), 化疗药物 (简), 医心中药房 (简), 新兵练功房(简), 肠道菌群(简) / 陳駿逸醫師

目前晚期胃癌的5年存活率不佳，大约是低于10%。目前，化疗是晚期胃癌的主要治疗方法，目前Oxaliplatin( 欧力普，奥沙利铂)是晚期胃癌常用化疗方案的重要组成。已经有许多随机性临床试验证实中草药搭配晚期胃癌的 Oxaliplatin为基础的化疗，可以提高治疗客观缓解率（ORR）和疾病控制率（DCR），也可以减少化疗的毒副作用。但目前缺乏对实证的系统评估，以解释中草药搭配Oxaliplatin为基础的化疗在晚期胃癌的中的疗效和安全性。发表于2022年医学期刊上的Frontiers in Pharmacology研究，学者对于医学文献数据库之研究进行全面检索，针对中草药成分进行了敏感性的分析，以探索中药单药和复方的其潜在的抗胃癌之功效。该研究于医学文献数据库收录了40项试验，共计3,029例患者。荟萃分析证实，与仅使用Oxaliplatin为基础的化疗相比，中草药搭配Oxaliplatin为基础的化疗在晚期胃癌，可以将治疗客观缓解率提高35%，疾病控制率可以因此提高12%。分组分析表明，与仅使用Oxaliplatin为基础的化疗方案-SOX、FOLFOX和XELOX相比，中草药搭配Oxaliplatin为基础的化疗方案-SOX、、FOLFOX、XELOX，都可以显着增加化疗疗效。

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中药方剂是否可以协助肠胃道癌症病患抗癌?从肠道菌群调节的角度来审视

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人体内外有很多细菌存在，这些细菌数目超过我们的细胞数，有数万亿的微生物细胞在人体表面，肠胃道内也有。而肠道菌群在免疫系统中起着重要作用，健康的肠道菌群是癌症诸多治疗所需要的神队有，因为其可以提高机体对肿瘤的免疫反应。近半年来，医学界开始思考与尝试，是否可以利用肠道菌群的移植，来增加免疫治疗的疗效，或是逆转癌症治疗的抗药性。发表于2022年医学期刊Frontiers in Cellular and Infection Microbiology的一篇研究，汇总了53个关于中药方剂使用于肠胃道癌症治疗随机对照的临床试验、共计4478位患者的研究数据，分析发现七种中医的方剂（参苓白朮散、大建中汤、当归补血汤、葛根芩连汤、六君子汤、祛邪胶囊、四君子汤），可以调节肠胃道癌症病患的肠道菌群中之双歧杆菌（Bifidobacterium）、乳杆菌（Lactobacillus）、大肠杆菌（Escherichia coli）、拟杆菌（Bacteroides）和粪肠球菌（Enterococcus faecalis）的肠道菌群。并发现这些方剂在癌症治疗的不同阶段，藉由调整肠道菌群的机制，来协助肠胃道癌症病患对抗癌魔。在癌症手术期间，具有肠道菌群调节功能的上述中医方剂，与常规癌症手术治疗相结合，可以协助胃癌癌友缩短肠道蠕动的恢复时间约1.63小时，以及首次排气的时间缩短9.69小时，住院时间缩短了2.91天。而在大肠直肠患者的胃肠功能恢复和并发症的改善方面，具有肠道菌群调节功能的上述中医方剂，则没有显著的功效。对于术后需要辅助性化疗降地复发风险的胃癌患者，具有肠道菌群调节功能的上述中医方剂，可以降低胃癌癌友患者因化疗所引起的腹泻、恶心、呕吐、厌食和周边神经毒性副作用的发生率，提高体能能状态；并且可以降低肠癌癌友患者因化疗所引起的白血球减少、恶心和呕吐的发生率。对于晚期癌症的患者，具有肠道菌群调节功能的上述中医方剂，可以显著提高胃癌癌友患者抗癌治疗药物的客观有效率以及疾病控制率，并且可以提高体能能状态，且可以降低因化疗所引起的白血球减少、贫血、恶心呕吐，腹泻和疲劳等副作用的发生率。具有肠道菌群调节功能的上述中医方剂，可以显著降低肠癌癌友患者因化疗所引起的骨髓抑制、恶心、呕吐、腹泻以及肝肾功能障碍的发生率。根据这项汇总分析的研究证实，具备有可以调节肠道菌群成分和比例的中医方剂，在肠

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认识化疗药物脂质体阿霉素的不良反应

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静脉输注脂质体阿霉素(Pegylated Liposomal Doxorubicin )既保留了传统化疗-阿霉素(Doxorubicin)的抗癌疗效，但却同时可以减轻阿霉素(Doxorubicin)的许多且常见的不良反应。通过脂质体递送的这种形式，将阿霉素(Doxorubicin)缓慢释放到正常组织细胞中，可以大幅减少阿霉素(Doxorubicin)的严重脱发、恶心和呕吐、心脏毒性和骨髓抑制毒性的可能性。且不慎外漏时也不会造成像阿霉素化疗药物的皮肤腐蚀性。传统化疗-阿霉素的外渗会导致局部组织坏死，在某些严重情况下，会需要手术切除和皮肤移植。脂质体阿霉素已经被证明是缺乏发泡特性，脂质体阿霉素已被归类为刺激物。在脂质体阿霉素外渗的患者中，仅观察到外渗导致局部刺激，轻微的水肿和红斑，没有长期的后遗症。输注脂质体阿霉素可以藉由减少药物的剂量或增加给药间隔，来减轻掌跖红肿(简称手足反应)。许多脂质体阿霉素的不良反应具有可以预测的特征、并且是可以处置的。由于脂质体阿霉素的总体毒性较少，让其就显然比起传统化疗阿霉素而言，脂质体阿霉素可能更适合用于多药物联合的化疗方案。心脏毒性是传统化疗-阿霉素的累积性、剂量限制性的毒性。当接受阿霉素累积剂量（与给药方案无关）超过450 mg/m2的患者中，会有 5%患者出现充血性心脏的衰竭。在 600 mg/m2 的累积剂量水平下，心脏衰竭的发生率更高达20% 至 25%。心毒性主要肇因于氧自由基的形成，氧自由基会导致心肌细胞膜的脂质过氧化、心肌病变，最后导致心脏衰竭。而脂质体阿霉素确实可以显著降低心脏毒性的发生率，即使累积剂量超过 550 mg/m2。输注脂质体阿霉素患者中分别有 17% 和 8% 的患者会出现恶心和呕吐。在输注后的第二天或第三天，这些患者中只有不到 5% 只出现恶心而没有呕吐。这种延迟发作的恶心，可能与脂质体阿霉素的血浆半衰期较长有关，且是阿霉素(Doxorubicin)从脂质体缓慢释放到血液循环中所导致的。根据我们自己和其他人的经验，当脂质体阿霉素用于治疗实体肿瘤的患者时，腹泻似乎不是一个重大问题。 AIDS相关的卡波西是恶性肉瘤患者接受脂质体阿霉素的化疗中，有 5.5% 会发生口腔念珠菌性粘膜炎。这种不良反应在实体瘤患者使用脂质体阿霉素中，发生率较高，可能代表潜在疾病过程的表现。其他口腔粘膜炎最常

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认识化疗药物的不良反应-多西他赛相关的体液潴留与四肢周边水肿

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紫杉醇类化疗药物多西他赛(docetaxel)已经高度被应用于乳腺癌的术后辅助、术前新辅助和转移性癌症的治疗。尽管大多数患者对于多西他赛(docetaxel)耐受性良好，但多西他赛(docetaxel)的毒性可能会限制临床上可以给的药物剂量。多西他赛(docetaxel)的常见副作用包括输注反应、发热性中性白血球减少症、疲惫、体液潴留、间质性肺炎、皮肤和指甲毒性、溢泪和泪管狭窄、胃肠道反应和周边神经病变与周边水肿。多西他赛相关的体液潴留，这是接受多西他赛患者出现四肢周边水肿、胸腔积液、心包膜积液和腹水的主要原因。大约有15-34%的乳腺癌患者接受术后辅助性治疗时会出现多西他赛相关的体液潴留。一般来说中、重度的体液潴留较为少见，据统计乳腺癌接受多西他赛患者约有0.8%、摄护腺癌约有1%、肺癌接受多西他赛患者约有1%、头颈癌与胃癌接受多西他赛患者约有1%。

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认识化疗药物脂质体阿霉素的不良反应-输注相关的急性反应

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静脉输注脂质体阿霉素(Pegylated Liposomal Doxorubicin )既保留了传统化疗-阿霉素(Doxorubicin)的抗癌疗效，但却同时可以减轻阿霉素(Doxorubicin)的许多且常见的不良反应。通过脂质体递送的这种形式，将阿霉素(Doxorubicin)缓慢释放到正常组织细胞中，可以大幅减少阿霉素(Doxorubicin)的严重脱发、恶心和呕吐、心脏毒性和骨髓抑制毒性的可能性。且不慎外漏时也不会造成像阿霉素化疗药物的皮肤腐蚀性。接受静脉输注脂质体阿霉素(Pegylated Liposomal Doxorubicin) 的患者，特别是首次脂质体阿霉素治疗的患者，可能会抱怨突然出现以下一种或多种的症状：潮红、面部肿胀、头痛、背痛、寒战、头晕（这点与轻度低血压的产生有关）、胸部闷痛和喉咙发紧，和呼吸急促等等不良反应。这些不良反应在医学上称为”输注相关的急性反应(Infusion-related acute reactions)”。这种反应在化疗药物脂质体阿霉素的早期临床药物开发的研究中，首次被发现。当时化疗药物脂质体阿霉素透过” piggyback “给药（也就是将化疗药物脂质体阿霉素药物注入已经有的静脉输液管内），且快速给药。进一步的临床经验证实，降低脂质体阿霉素的脂质体药物颗粒进入血流的速度，就会降低这种毒性。如果使用的中央静脉输液管(例如:Port-A)输送脂质体阿霉素化疗药物，由于药物进入血液循环的速度较周边静脉给予更快，所以输液相关的急性反应可能会更频繁地出现。脂质体阿霉素的输液相关急性反应基本上是很少发生，会发生的话，最有可能出现在第一次输注时，如果首次治疗没有出现，则在随后的疗程中往往就不会发生。一项大型研究中， 705 名使用脂质体阿霉素治疗的患者中，仅有 48 名 (比例为6.8%) 中观察到输液相关的急性反应，并且仅在第一个治疗疗程中观察到。而出现脂质体阿霉素的输液相关急性反应的患者，通常会描述出现类似”龙虾颜色的红” (lobster red)，或出现广泛泛红的皮肤颜色，像是极度晒伤。这种潮红并不会瘙痒，虽然它可能会令患者感到担忧，但它通常会在几分钟内消失。当使用生理食盐水去稀释脂质体阿霉素(也就是用生理食盐水泡置脂质体阿霉素)，而不是葡萄糖溶液去泡置时，也会观察到了脂质体阿霉素的输液相关急性反应的现象，

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从肿瘤微环境的观点看中医药可否于癌症治疗上一展长才?

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肿瘤微环境（医学简称微TME）是指癌细胞存在的周围微环境，包括周围的血管、免疫细胞、成纤维细胞、骨髓源性炎性细胞、各种信号分子和细胞外基质。肿瘤和周围环境密切相关，不断进行交互作用，癌细胞可以透过释放细胞信号分子影响肿瘤微环境，促进肿瘤的血管生成和诱导免疫耐受，而肿瘤微环境中的免疫细胞也可以影响癌细胞增长和发育。所以，肿瘤微环境的形成和动态变化经常会涉及许多不同类型的细胞和多种信号通路。而这些变化颇为类似于中药对免疫系统中的多靶点调控和双向的调节。而探讨中医药可否于癌症治疗上一展长才，似乎应该从中医药与抗癌治疗对于肿瘤微环境的关系和如何影响肿瘤微环境着眼。国际期刊Frontiers in Immunology于2021年发表的一篇研究，便是从肿瘤微环境的调控角度，去探讨中医药如何与西医抗癌结合应用，于癌症治疗上一展长才。就让我们来一窥究竟。当前癌症的治疗已经进入多专科整合的诊治，举凡诊断、手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、化学治疗、局部介入治疗等多种癌症治疗方法，依照患者的病况予以适当地组合和安排。多专科整合治疗不是将多种癌症治疗方法的简单迭加而已，而是综合考虑患者病况和肿瘤生物学的特点，采用实证与精准医疗兼具，进行有计划、合理性的选择与安排。让病患可以最佳程度上地去延长存活期的同时，还提高患者的生活与生命质量。多专科整合治疗中，要如何适切地将中医药治疗汇入其中，充分发挥1+1大于2的境界?研究数据证实，中药可以显著增强癌细胞对化疗药物的敏感性，减少抗药性，增强机体对抗肿瘤的作用，更可以显著改善癌因性疲惫、骨髓抑制等癌症治疗的副作用，改善患者生活质量。中医药结合当前癌症的治疗，许多数据分析发现确实可以取得更为显著的抗肿瘤效果，降低抗药性。而近年来相当夯的CTLA-4、PD-1和PD-L1免疫检查点抑制剂已在多种癌种的治疗得到重大突破，免疫检查点抑制剂这种通过恢复机体的免疫能力来对抗癌症的机制，与中医“扶正方能祛邪”或“补气治癌”的观念是如出一辙。然而，中医药在癌症治疗中的应用，还需要进一步研究和证实。

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中药可否帮助癌症化疗的疗效?从耐药机制方面着眼

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目前虽然有标靶药物、免疫治疗药物相继投入癌症治疗领域，但我们不得不说，化疗仍然是目前大多数癌症可用的治疗方法中最常用的临床疗法之一，例如:乳癌、大肠癌、卵巢癌、胃癌等等。而耐药性是现今癌症化疗失败的机制中最具有挑战之一。2022年一篇刊载于国际期刊Clinical and Translational Oncology上的研究，从中药可否帮助癌症化疗疗效?从逆转多重耐药机制方面着眼中药在癌症化疗的作用。癌症化疗后为何会产生多重耐药性(以下简称MDR)?其机制有哪些?中药如何克服? 1.细胞膜转运蛋白的异常细胞膜转运蛋白异常是癌症化疗产生MDR最重要的机制之一。目前已知癌细胞的细胞膜上之三磷酸腺苷结合盒膜转运蛋白（简称ABC转运蛋白）的过度表达，会导致化疗药物在癌细胞中被排出，阻止化疗药物与其作用点的结合，从而诱导癌细胞出现MDR。目前已知P-糖蛋白（P-gp）、ABCB1、ABCG2和ABCC1是ABC蛋白家族的主要成分。这些转运蛋白目前被认为是可以用作为逆转癌症MDR的药物靶点。而中药中具有调节ABC转运蛋白机制，可能课以克服逆转MDR的中药有: 牛蒡子:可以抑制P-gp蛋白的表达，促进癌细胞对化疗药物doxorubicin的敏感性。 β–榄香烯: β-榄香烯是从姜黄中所萃取的，体外实验发现其对肺癌和肝癌细胞具有显著的抑制作用。β-榄香烯注射液可以逆转对于化疗药物”顺铂”有耐药性的肺癌A549/DDP细胞，使其恢复对化疗药物顺铂的敏感性，与β-榄香烯可以降低、逆转该肺癌细胞中P-gp蛋白的表达有关。吴茱萸碱:是从一种中草药吴茱萸中所萃取的，吴茱萸碱可以透过抑制ABC转运蛋白中的ABCG2蛋白表达，来逆转人类大肠癌HCT-116/L-OHP细胞对于化疗药物”oxaliplatin”的耐药性。片仔癀:也可以抑制ABC转运蛋白中的ABCG2蛋白表达，来逆转人类大肠癌HCT-8/5-FU细胞对于化疗药物”5-Fu”的耐药性。钩藤生物碱:是钩藤提取物的主要活性成分，可以使过度表达ABCB1的人类肝癌细胞HepG2/ADM和人类乳癌细胞MCF-7/ADR对化疗药物于vincrinstrine、doxorubicin和太平洋紫杉醇重新敏感化。熊果酸:是一种存在于天然植物中的三萜类化合物，熊果酸是ABCC1蛋白的抑制剂，可以增加化疗药物在”顺铂”有耐

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中西医结合全方位照护癌症放射线治疗所引起的口腔黏膜炎

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现今抗癌治疗中的放射线治疗，因为文化的差异，我们有时俗称为”电疗”。上班开会时可能会被老板”电”，这时我们也常用电这一个字，所以电疗在许多民众心目中，早已对它百般恐惧。林先生是一个第3期鼻咽癌患者，因为鼻咽癌这一类肿瘤对于放射线治疗有相当高的敏感性，更因为解剖位置不易手术，所以接受放射线治疗合并化学治疗，希望达到最佳效果。刚开始病情确实有所进步，经过2周的治疗，林先生开始出现了口腔溃疡，食欲不振、恶心、呕吐、上腹部不适感；皮肤上最先出现红斑，局部瘙痒或烧灼感。逐渐出现色素沉着、皮肤干燥、有糠皮样脱屑:而后开始有吞咽困难、体重减轻的情形。顿时林先生再次陷入低潮，而最后逃避了治疗，不久因病情延宕而长辞余人世。像林先生的故事，或许正是你我周遭亲友的境遇。癌症的可怕，有一部分是因为针对癌症所给予的治疗所带来的副作用。例如乳癌手术切除所带来了影响体态美观，化学治疗所造成的掉发等。而放射线治疗的源起是居礼夫妇于20世纪初期，发现天然放射性元素镭后不久，就把镭应用于子宫颈癌等的肿瘤治疗。后来因为镭的产量有限，来源困难，防护处理复杂，易污染。近年来已趋淘汰，代之以放射性核素。现今的放射线治疗拜科技之赐，结合了直线加速器、计算机三度空间立体定位，已经远较过去的治疗模式准确了许多。纵使如此，因为肿瘤的周遭常包围着正常的组织，以及放射线射入病灶的过程中会历经一些组织，再加上放射线之所以能治疗恶性肿瘤，主要在于正常组织与肿瘤组织对射线有不同的敏感性和不同的修复能力。人体组织对放射线的敏感性与构成该组织细胞的繁殖能力成正比；与其分化程度成反比，即繁殖能力越强，分化程度越低的组织对放射线越敏感。口腔肠胃道的粘摩上皮细胞、造血组织的游离干细胞、原始生精上皮中的精原细胞`发育中卵巢的颗粒细胞等繁殖能力强，对放射线的反应是极为敏感。

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认识陌生的癌症-恶性肋膜间皮瘤及其最新的治疗方法

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间皮瘤是一种发源于胸膜、腹膜、心包或睾丸鞘膜等部位间皮细胞的罕见癌症，其中，胸膜来源的恶性肋膜间皮瘤大约占了81%。恶性肋膜间皮瘤的形成，或因为工作而暴露于石棉有很大的关系，但亦有部分的个案回顾其生活习惯及工作亦未曾与石棉扯上关系，怀疑是与小区感染的个案。由于恶性肋膜间皮瘤起病隐匿，恶性肋膜间皮瘤（医学上称为malignant pleural mesothelioma, 简称MPM）诊断时多已经是晚期，导致治疗手段相对局限，且预后差，患者大致上的中位总生存期大约为12个月，5年生存率约为10%。时至今日的癌症免疫治疗时代，抗PD-1免疫治疗药物nivolumab，搭配抗CTLA-4免疫治疗药物Ipilimumab（商品名：Yervoy、益伏）的双免疫治疗方案，很大程度地改善了MPM患者的临床预后，有望为患者带来更多的生存获益。迄今为止规模最大的基因组研究证实，间皮瘤有显著的抑癌基因功能缺失。恶性肋膜间皮瘤的形成，或因为工作而暴露于石棉暴露密切相关，但间皮瘤的肿瘤突变负荷(TMB)比大多数实体癌症要来得低。恶性肋膜间皮瘤常见的变异基因有:BAP1基因、CDKN2A（P16）基因和NF2基因等。虽然这些抑癌基因在恶性肋膜间皮瘤中经常发生改变，但研究显示，在恶性腹膜间皮瘤中可能存在致癌基因EWSR1的融合和ALK的融合，这些融合主要出现在没有已知石棉暴露史的年轻患者。目前而言，针对恶性肋膜间皮瘤的NF2和BAP1基因改变所开发的标靶治疗临床试验正在进行。恶性肋膜间皮瘤常见的变异基因之一的BAP1，是间皮瘤中最常见的突变基因，BAP1基因的功能为调控多种基因的表达和转录调节，以及涉及DNA的修复，尤其是双键断裂。BAP1基因发生改变既可以出现在体细胞，也可以发生在胚系细胞，当BAP1基因有遗传性的突变时候，葡萄膜黑色素瘤、肾细胞癌等其他恶性肿瘤发生会增加，统称为BAP1肿瘤症候群。如何借助影像学检查诊断恶性肋膜间皮瘤，计算机断层扫描是目前诊断和监控MPM治疗效果的标准像学检查学方法。而正子摄影对于确定MPM疾病分期方面至关重要，特别是手术前的评估。超过10%预计进行手术治疗的MPM患者，在术前评估检查时发现已经合并有胸外转移的疾病。此外，核磁共振对于MPM胸壁和膈肌侵犯程度的评估有一定的优势。手术治疗恶性肋膜间皮瘤需要有完整的术前影像学分期，尽管手术目标是

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欢迎加入陈骏逸医师新社团逸仙e三阴性乳癌学苑

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所谓的三阴性乳癌，指的是断为乳癌之手术或切片的报告中，雌激素(ER)、黄体素(PR) 两种荷尔蒙受体和第二型人类上皮生长受体(HER2)呈现阴性状态。这是一种预后最差的乳癌、治疗选项最少的乳癌，是医师认为最毒的乳癌、病友心目中最害怕的乳癌类型。正因为如此，陈骏逸医师特别成立这个学苑，希望能够提供三阴性乳癌癌友在面对病魔的威胁下，更多对抗癌症的知识及武器，唯有”知癌才能有效抗癌、才能有效防止癌症复发与转移”，希望每位三阴性乳癌病友都能和乌克兰一样，都可以”小虾米对抗大鲸鱼”。最后提醒本学苑提供的是医学知识及信息的传递，且三阴性乳癌是异质性最高的乳癌，也就是每个三阴性乳癌的病况都是截然不同，在个体化精准医疗及实证医学的氛围下，麻烦涉及个人的病情隐私以及未有科学实证的医疗信息，请不要在这个园地出现，以免延误其他人治疗的黄金时机。更请各位癌友可以告知其他同为三阴性乳癌的姊妹可以加入本学苑，期待更多的人群可以受惠于”知识的力量”。扫描以下QR code 即能进入更多陈骏逸医师的癌症卫教影片请连接 https://mycancerfree.com/cn/videos-cn/ 更多肿瘤治疗相关信息请连接陈骏逸医师与你癌归于好https://mycancerfree.com/cn/home-cn/# https://www.cancerinfotw.org/index.php

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