台湾健康新闻 (简) - 陈骏逸医师与你癌归于好

世界级专家建议如何进行循环肿瘤DNA(ctDNA)的基因检测

台湾大健康, MRD(简), 个体化治疗(简), 台湾健保报你知 (简), 台湾健康新闻 (简), 台湾癌症大小事 (简), 基因检测 (简), 用心精准医疗, 靶向治疗(简) / 陳駿逸醫師

欧洲肿瘤医学学会(英文缩写是ESMO，是欧洲一个研究肿瘤学有关的专业组织。欧洲肿瘤医学学会成立于1975年，截至2021年，该组织会员来自全球150多个国家的25000多名肿瘤学专业研究人员。 2022年7月6日，《肿瘤学年鉴/Annals of Oncology》医学期刊上欧洲肿瘤医学学会的精准医学工作小组发表了关于癌症患者使用循环肿瘤DNA(ctDNA)的基因检测的新建议，精准医学工作小组的专家强调了在检测前、阅读报告然后将研究结果转化为临床处时需要考虑的主要问题和重要的建议，并支持ctDNA可以作为晚期癌症患者基因分型和治疗选择操考的标准。此外，在新的建议当中，还就循环肿瘤DNA(ctDNA)的基因检测在未来的其他可能应用的场景提供了一些见解，例如癌症筛检，微量残存疾病(minimal residual disease简称MRD)的评估与监测和用于治疗反应的早期评估，但这些见解仍然缺乏实用性的证据。液态切片（液体活检）是一个广泛性的概念，包括对于ctDNA、CTC(也就是循环肿瘤细胞)与外泌体等，其中以ctDNA的临床应用最为广泛，这主要归因于其具有微小的创伤性，且具有随时间推移可以重复取样的特色。ctDNA的释放被认为与肿瘤生长之间成正比，生长最快速的癌细胞分支会比较容易在血浆中脱落出的DNA量也最多。目前有多种检测、提取和量化ctDNA的技术和模式可供使用，深入了解实验室开发或商业化ctDNA检测分析的临床有效性及实用性，对于解决特定的临床问题是至关重要的。 ctDNA是肿瘤细胞死亡、凋亡或坏死后释放到血液循换中的癌细胞DNA，是cfDNA的一部分。正常cfDNA的片段大小大约是在166bp，而ctDNA的片段则较短，大约为143~145bp左右。其次，血浆ctDNA的半衰期较短（通常小于2个小时），主要是由肝脏和肾脏清除代谢。 ctDNA目前具有多种潜在的临床应用，包括癌症筛检、早期疾病表征、局部治疗(例如手术切除肿瘤)后MRD检测和癌症复发的分子医学上监测；晚期癌症则可以依据其基因分型给予相应的治疗、癌症治疗效果的更早期评估、癌症治疗反应监测和癌症治疗抗药机制的识别。尽管理论上ctDNA的基因检测，应该可以比传统的肿瘤组织的基因检测提供更多关于肿瘤空间和时间异质性的重要信息，但在常规临床实务上的使用需要仔细注意分析前的检体处理和选择合适的检测技术

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美国FDA 核准阿替利珠单抗可作为非小细胞肺癌术后的辅助治疗

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文:癌归于好/中西医肿瘤专科陈骏逸医师 Atezolizumab(阿替利珠单抗商，品名： Tecentriq 癌自御）是属于PD-L1的免疫检查点抑制剂。T淋巴细胞 (T细胞)与癌细胞上有许多免疫检查点，有些是促进它们活化就像踩油门，有些反而是抑制它们就像踩煞车。其中PD-L1是属于抑制性免疫检查点，而PD-L1免疫检查点抑制剂则是抑制PD-L1，也就是拿掉煞车，重新唤醒T细胞发挥其抗癌作用。目前适应症为晚期肝细胞癌、晚期非小细胞肺癌、晚期小细胞肺癌、晚期泌尿道上皮癌、晚期三阴性乳癌、晚期黑色素细胞瘤。于2021 年 10 月 15 日，美国食品和药物管理局核准 atezolizumab可以用于第2期至3A 期的非小细胞肺癌患者于手术切除和接受术后含铂类化疗后的辅助性治疗。根据FDA的要求，需要测试肿瘤细胞PD-L1 蛋白的表达，且确定有≥1% 的肿瘤细胞有PD-L1 的表达。

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对于免疫功能低下的癌症患者接种新型带状疱疹疫苗的建议

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皮蛇或称之为带状疱疹是由幼童时潜伏的水痘带状疱疹病毒重新激活所造成的，其特征是沿着皮节在身体上出现单侧局部、疼痛、水疱性皮疹。带状疱疹疫苗的并发症之一带状疱疹后神经痛，可能很严重。免疫功能低下或免疫功能受到抑制的个体，罹患带状疱疹及其后续并发症的风险会增加，包括: 带状疱疹后神经痛、播散性带状疱疹疾病（一种可能危及生命的带状疱疹疾病）。

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mRNA癌症疫苗不只可以预防新冠还可以协助抗癌

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文:癌归于好/中西医肿瘤专科陈骏逸医师许多人在COVID-19大流行期间，都有去打 Moderna疫苗，而莫德纳新冠疫苗是一种新颖的mRNA疫苗，堪称是人类历史上的创新技术。 mRNA（messenger RNA）的中文全名是”信使核糖核酸”，其实细胞中的 DNA 无法直接指挥细胞工作，必须透过 mRNA 做中间人，而mRNA 的角色是将 DNA 上的遗传讯息忠实地copy下来，就像一个邮差带着工程蓝图，将工程蓝图递送到细胞内由多种酵素共同组成的生产在线，让生产线可以按图制造出各种不同的蛋白质。 mRNA疫苗，可以跳过 DNA 这一关，直接指挥下游的生产线产制出具备有对抗新冠病毒效果的蛋白质，换句话说，mRNA 疫苗的功效，是把人体细胞变成一座迷你的制药工厂，自行生产能启动身体免疫系统的蛋白质，歼灭入侵体内肆虐的新冠病毒。而mRNA疫苗有其优点包括：①不带有病毒成分，没有因此被感染风险；②研发周期短，能够快速开发新型的候选疫苗；③具有双重免疫的机制，免疫原性强，不需要佐剂；④mRNA疫苗突破了传统疫苗的免疫启动模式，创新性地利用人体自身细胞生产抗原，提供更为持久的特异性免疫。

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美国FDA核准Lonsurf(朗斯弗)搭配贝伐珠单抗可用于治疗转移性结直肠癌

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美国FDA于2023年核准Trifluridine/tipiracil(朗斯弗,Lonsurf) 搭配bevacizumab (贝伐珠单抗, Avastin/癌思停、台湾生物相似药: Zirabev/力癌停、Alymsys/艾麦思、Onbevzi/安备咨），可以用于治疗成人晚期或转移性结直肠癌患者。这些患者过去曾经接受含有5-Fu(氟嘧啶类)、oxaliplatin(奥沙利铂)和Irinotecan(伊立替康)的化疗，抗VEGF的靶向治疗，以及抗EGFR的靶向治疗（若患者的RAS为野生型）。 2020年，预估全球有超过190万人诊断患有结直肠癌，并有93.5万人死于结直肠癌。所有癌症患者中，预估约每十位癌症患者就有一位因为结直肠癌而死亡。晚期结直肠癌的预后不良，五年生存率只有15%。

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冷却头皮可以预防化疗所引起的掉发

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文:癌归于好/中西医肿瘤专科陈骏逸医师化学治疗药物会抑制增殖速度快速细胞的生长，所以可以抑制癌细胞的增殖，然而”水能载舟，亦能覆舟”，所以化学治疗药物也会影响毛囊细胞的有丝分裂，造成新头发难以生长，但是老旧头发仍然会掉落，此消彼长之下，部分的化学治疗会造成掉发，在化疗期间，头发掉落的情况会比平常还要厉害，渐而变得稀疏这种掉发通常会发生在第一次化学治疗给予后的1-2星期开始，于第2个月达到掉发的最高峰。然而化学治疗所引起的掉发现象是暂时的，停止用药后大约1~2个月，毛发就会自行再生。化学治疗引起的掉发，虽然只是暂时性的，但却对病人的心理影响句大。化学治疗前，医护人员应先告知病人在治疗过程中可能会产生掉发的副作用，让病人可以提早做好心理建设。一般会建议预防化学治疗所引起掉发的措施如下：化疗前先将头发剪短以方便整理，亦可避免影响自已的心情。避免使用会刺激头皮的产品，使用温和的洗发精，且不染烫头发。吹头发时，也需注意吹风机的温度勿过高。使用宽齿的软毛梳子，且减少梳头以及洗头的次数。可以在掉发之前，来选购适合自己的假发或帽子、头巾，来保护敏感的头皮，同时也可改变外观。可在施打化学治疗药物时，利用冰敷或使用冰帽的方式来冷却头皮，来降低头部血液循环，以降低化学治疗所引起的掉发情形。化学治疗所引起的掉发经常对癌症患者，特别是女性，会造成重要的影响。在预防化学治疗所引起的掉发的各种保护措施中，预防化学治疗所引起掉发的原则是藉由降低头皮的血流量、进而降低化疗药物进到毛囊的量；以及利用药物或生物制剂来阻断化学治疗对毛发的影响。其中冷却头皮来降低头皮的血流量，是一种有效且安全的保护策略。接下来会谈谈冷却头皮预防化学治疗所引起的掉发。化学治疗所引起的掉发是癌症患者接受治疗期间报告最多的的副作用之一，总体的发生率高达 65%。化学治疗所引起的掉发是大多数癌症患者报告为癌症治疗中最令人不安的副作用。部分患者可能会因为惧怕化学治疗所引起的掉发而去拒绝延长生命的化疗。此外，化学治疗所引起的掉发会强烈影响周遭人对癌症患者的看法、社交关系和伴侣的性行为。除了身体和心理社会层面的损害之外，化学治疗所引起的掉发还可能因为购置假发和头发的再生治疗、以及昂贵的化妆品，而造成患者的经济层面的损失。医界已经研究了许多方法希望能够最大程度地减少患者因化学治疗所引起的掉发，而冷却头皮

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当遇到免疫治疗后最可怕副反应的心肌炎该怎么办?从2个案例说起

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在2016年在著名的医学期刊新英格兰杂志就曾经有如下的报导，有两名使用免疫检查点抑制剂治疗的黑色素瘤病患，最后因导致引发严重的心肌炎而死亡，新英格兰杂志曾经报导过，如果单独使用PD-1的免疫检查点抑制剂治疗引发副作用之一的免疫性心脏病风险，是一万分之六；如果将PD-1与CTLA-4免疫检查点抑制剂的两种药物合并使用，发生免疫检查点抑制剂治疗所引发副作用的风险，会因此上升到一万分之三十，增大约加了五倍，死亡率可以说是极高的。而免疫性心肌炎是免疫检查点抑制剂使用于癌症治疗后，最为严重的免疫治疗副作用，其在临床上可以表现为无症状、轻微症状、明显症状或暴发性心肌炎。初始心脏受损的症状大多是非特异性的，例如疲惫、心悸和上气不接下气等。免疫检查点抑制剂引发之重症心肌炎，往往会同时出现其他免疫治疗的副作用，例如肌炎、呼吸功能障碍、肝功能异常、甲状腺功能异常等。其中免疫检查点抑制剂治疗引起心肌炎的典型临床症状，包括有:心悸、胸痛、急性或慢性心脏衰竭以及心包炎、心包膜积液等表现。与免疫检查点抑制剂相关联的心肌炎，在临床上算是少见，仅占免疫相关副作用的发生率中不到1%。但其潜在的引发死亡的风险非常高。研究结果指出心肌炎的死亡率高达 39.7%~50%，位居所有免疫治疗相关副作用(irAE)的第一位。尽管免疫性心肌炎临床上会给予最大程度的免疫抑制治疗去治疗，但仍有患者因此死于心脏衰竭或心律失常，或长期住加护病房的并发症。

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朗斯弗治疗转移性结直肠癌加上抗血管新生的靶向药物疗效会更好

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Trifluridine/tipiracil (TAS-102，Lonsurf、朗斯弗)是由胸腺嘧啶基底的核苷类似物trifluridine，及thymidine phosphorylase 抑制剂tipiracil，以莫耳数比1:0.5 (重量比为1:0.471)所组成。内含的 tipiracil 可抑制 trifluridine 被 thymidine phosphorylase代谢而增加 trifluridine 的暴露。 Trifluridine是胸腺嘧啶基底的核苷类似物，进入癌细胞后会直接嵌入DNA并干扰 DNA 合成及抑制癌细胞增生；tipiracil为thymidine phosphorylase 抑制剂，可以抑制 trifluridine被代谢而增加癌细胞对trifluridine的暴露。。基础实验证实 Trifluridine/tipiracil 对小鼠身上的 KRAS 野生型及突变型人类结直肠肿瘤移植具抗肿瘤活性。朗斯弗目前核准可以使用于治疗先前曾接受下列疗法的转移性结直肠癌之成人病人，包括 fluoropyrimidine、oxaliplatin及 irinotecan 为基础的化疗，和抗血管内皮生长因子(anti-VEGF)疗法；若 RAS 为野生型(wild type)，则需接受过抗表皮生长因子受体(anti-EGFR)疗法。另外朗斯弗目前核准也可以使用于治疗先前曾接受两种(含)以上治疗（包括含 fluoropyrimidine—、platinum—、taxane—或irinotecan 为基础的化学疗法，以及 HER2/neu 靶向治疗[如果适合]）的转移性胃腺癌或胃食道接合处腺癌病人。

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乳腺癌命运二号(Destiny Breast-02)交响曲优赫得让妳活得更久也活得更好

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优赫得真的能够让妳活得更久吗? 数字会说话! 2023年4月19日，国际知名的柳叶刀医学期刊上发表了名为Destiny Breast-02(乳腺癌命运二号研究)的三期临床试验结果，首次证实这种号称癌症魔法子弹的新型抗体药物复合体(ADC)药物-优赫得，可以克服HER2阳性晚期乳腺癌对前一种抗体药物复合体T-DM1的抗药性，与传统上医师经验性选择的其他治疗方案相比，优赫得让中位的无疾病恶化生存期(PFS)延长了2.6倍，中位整体生存期也因此延长1.5倍，病情恶化或死亡风险更降低了63%，总体死亡风险也因而降低34%；优赫得治疗的肿瘤客观缓解率更提高了2.4倍，中位肿瘤缓解期延长了2.36倍。真可谓谱出了亮丽眩目的第二号乳腺癌命运交响曲。乳腺癌命运二号研究，主要目的是针对HER2阳性晚期乳腺癌于T-DM1(Kadcyla，贺癌宁、恩美曲妥珠单抗)为第二线治疗但出现抗药性后，比较了使用另外一个抗体药物复合体(ADC)药物-DS-8201(优赫得、德曲妥珠单抗、ENHERTU）或是使用其他三线化疗治疗方案的有效性和安全性。 406例优赫得组患者与202例之由医师选择治疗组患者，相比的结果如下：中位无疾病恶化生存期(PFS):分别是17.8与6.9个月疾病恶化或死亡风险：相较之下，优赫得降低63%的风险比中位整体生存期:分别是39.2比26.5个月，优贺得胜出，

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使用抗HER2的癌症魔法子弹ADC:优赫得(ENHERTU) 应该要知道的事

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优赫得(德曲妥珠单抗，ENHERTU)的剂型:冻晶注射剂100毫克，一瓶输注溶液用冻晶浓缩粉剂药瓶可提供100 mg的trastuzumab deruxtecan。配制 (reconstitute)后,一瓶5 mL的溶液提供20 mg/mL的trastuzumab deruxtecan。 Trastuzumab deruxtecan是一种抗体药物复合体 (Antibody Drug Conjugate, ADC),由三个部分所组成: (1)人源化抗HER2 之IgG1单株抗体(monoclonal Antibody, mAb),其胺基酸序列与trastuzumab相同; 以共价键结合至 (2)拓扑异构酶I (topoisomerase I) 抑制剂(DXd), DXd是一种exatecan衍生物; 中间由 (3)四胜肽可裂解连接符做连结。Deruxtecan系指连接符与DXd的组成部分。抗体部份是以DNA重组技术,在中国仓鼠卵巢细胞制造,DXd与连接符则以化学合成方式制造。每个抗体分子连接约8个deruxtecan分子。优赫得(ENHERTU)在台湾的适应症: 转移性乳腺癌 HER2阳性单独使用于具有无法切除或转移性HER2阳性乳腺癌,且曾于以下状况接受过抗HER2疗程的成人病人: 转移性癌症治疗;或术前或术后辅助治疗,且于治疗期间或完成治疗后 6 个月内癌症复发。 HER2弱阳性 (HER2-low) 单独使用于具有无法切除或转移性HER2弱阳性(IHC 1+或IHC 2+/ ISH-)乳腺癌,且曾接受过针对转移性乳腺癌之化学疗法,或在进行辅助化疗(adjuvant chemotherapy)期间或完成辅助化疗后6个月内癌症复发的成人病人。说明:激素受体阳性(HR+)的乳腺癌病人应曾接受过激素疗法,除非病人不适合接受激素疗法。优赫得(ENHERTU)使用时候的特殊警语 ENHERTU®不可与trastuzumab或trastuzumab emtansine相互替代。肺毒性:ENHERTU®使用经验中曾通报间质性肺病(ILD)及肺炎(pneumonitis)案例(含致命案例),应监测并立即调查征兆及症状如咳嗽、呼吸困难、发烧及其他新发生或恶化的呼吸道症状。如有发生第2级以上ILD/肺炎,请永久停药。告知病人此项风险并须立即通报症状。 2.左心室功能

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