CAR-T细胞治疗最新突破难治性消化系统癌症露曙光

文:癌归于好/中西医肿瘤专科 陈骏逸医师

CAR（chimeric antigen receptor，嵌合投原受体）-T 细胞治疗是一种癌症强大免疫治疗的先驱。此疗法是将免疫细胞从病患血液中取出，经过基因重组后免疫细胞便可以识别并攻击癌细胞中的特定蛋白质，然后重新输入病患的身体系统，让改造过的免疫细胞发挥细胞免疫作用杀伤肿瘤，去破坏目标物—癌细胞。

CAR-T细胞治疗是一种活体药物

CAR-T细胞治疗已在血液肿瘤中取得长足进展。2017年8月30日美国食品药物管理局（FDA）核准了世界上第一个CAR-T细胞治疗于小儿或年轻的B细胞急性淋巴性白血病，这个消息撼动了整个医学界，也为未来的癌症治疗开辟了一个新的领域。目前已成功地将CAR-T细胞治疗应用在B型急性淋巴性白血病及恶性淋巴瘤

更具体的说，CAR-T细胞治疗法是一种结合基因治疗及细胞治疗的免疫治疗法，这是超越一般传统的治疗模式，达到个人化治疗的新境界，也算是一种精准医疗。那为何CAR-T免疫细胞疗法目前呛向还是以B细胞的血液癌症为主呢?

因为大部份的常见癌症，举凡胃癌、肺癌、肝癌、乳癌、大肠癌等，都是实体癌症，而实体癌症的专一性肿瘤抗原标记，也就是癌细胞所独有，而正常细胞缺乏的肿瘤抗原标记，截至目前还不太清楚，但B细胞的血液癌症肿瘤抗原标记则是独家代理抗原CD19则是是很明确的，因此我们只要在体外培养修饰专一度极高的、针对CD19来基改的 CAR-T细胞，就能够找出带有CD19的B细胞而准确攻击。目前CART细胞治疗的最常见的一种且是最大副作用，就是免疫风暴，也就是细胞激素释放症候群（cytokine release syndrome , CRS）。作为其免疫相关职责的一部分，T细胞释放细胞激素，化学信号，有助于刺激和调控免疫的反应。CAR-T免疫细胞疗法可能导致细胞激素迅速大量释放到血液中，这有可能导致危险的高烧和血压急剧的下降。

CAR-T免疫细胞疗法另一个潜在副作用就是B细胞会大量死亡，又称为B细胞发育不全。CD19也会在正常的B细胞上表达，原本是负责产生杀死病原体的抗体。这些正常的B细胞也经常被输入的CAR T细胞所杀死。为了避免B细胞发育不全。造成的负面冲击，许多患者必须接受免疫球蛋白治疗，此举是为他们提供了抵抗感染的必要抗体。

因此CAR-T细胞治疗的剂量的拿捏很重要，加上施打前无法评估CAR-T会在体内复制分裂的倍数，因此，已上市的CAR-T细胞治疗产品都会被严格的追踪副作用。

长久以来实体癌症治疗仰赖三大利器，即手术、放射线治疗及化学治疗，二十一世纪以来标靶治疗方兴未艾，由于对癌细胞生理及分子机转的了解，这一类所谓的小分子治疗如雨后春笋般的出现，但是目前这些新药大多只能控制病情，离治愈的终极目标还有很长一段距离，即便是目前最夯的免疫检查点抑制剂，也还是不太成熟。

CAR-T细胞治疗在实体癌症初试啼声

用于实体癌症的CAR-T细胞治疗一直存在着许多困难，如何在实体癌症的治疗基础上去平衡其疗效与安全性、最大限度发挥其抗癌作用，都是目前的研究重点。既往CAR-T细胞治疗在血液系统癌症之所以大成功的原因，很大程度上取决于这三个因素：

一、血液系统癌症有一个明确且可以识别癌抗原靶点，

二、是该抗原靶点在癌症病变范围内是均匀表达的，

三、 CAR-T细胞对身体其他部位造成的毒性，也就是脱靶效应大多是可以控制的，允许有一个较宽的治疗窗口。

虽然现在CAR-T免疫疗法只能辨认少数血液癌症的癌细胞抗原，但未来则是充满潜力与展望，不管是哪种癌症，只是癌细胞有可以辨认的特殊标志，就有可能被设计出特殊的CAR-T细胞来治疗，其发展前景是值得期待的。所以近年来，学界一直在尝试CAR-T细胞应用在实体癌症的治疗。

2021年针对发病率和死亡率均较高的胃癌，CAR-T细胞治疗的相关研究取得了突破性进展。针对胃癌的最新研究中展现出极具前景的疗效，为胃癌后线治疗带来了新的曙光。让我们来一窥究竟。

在2021年欧洲肿瘤内科学会年会（ESMO）上，中国科济药业公布了他们自主研发的CAR-T细胞治疗产品-CT041，治疗Claudin18.2表达阳性消化道癌症患者的临床试验的结果。CT041是一款全球首创的、针对Claudin18.2癌抗原的自体CAR-T细胞治疗产品，用于治疗Claudin18.2表达阳性实体癌症，例如胃癌/胃食道结合部癌及胰脏癌。

Claudin18.2是一种在细胞间的整合膜蛋白，Claudin家族有24个亚型，它们可以调节组织渗透性、细胞旁的转运和信号传导。Claudin 18.2在正常生理状态下只会在胃粘膜上皮细胞表面有表达，如果出现在恶性肿瘤组织中则会导致紧密连接被破坏。过去研究发现，包括胃癌、胰脏癌在内，已经有多个癌种被报告有Claudin18.2蛋白的高度表达，26%患者的Clandin 18.2 表达≥70%，41%患者的表达≥50%，而且和现有的可作用靶点，包括HER2、FGFR2、EGFR、PD-L1、EBV、dMMR等，并没有太多的共表达。因此该蛋白被视为胃癌和其他多种类型消化道癌症的潜在治疗靶点。CT041是全球首款针对Claudin18.2的CAR-T细胞疗法；2020年，CT041获得美国FDA授予孤儿药的资格，用于治疗胃腺癌和胃食道交接处癌。Claudin是亚型2（，它可以暴露到。它在高表达的肿瘤中表达相对一致。

此次在欧洲肿瘤内科学会年会公布的研究成绩，是截至2021年4月8日，共有37例消化系统癌症患者接受CT041输注，中位研究追踪时间为7.6个月。

所有患者接受CT041，治疗的总体肿瘤客观反应率为48.6%。其中，胃癌患者反应率更是高达57.1%；对于既往至少接受过二线治疗失败的18例胃癌患者（且有44%患者先前接受过PD-1或PD-L1免疫治疗，但最终失败），CT041治疗的总体肿瘤客观反应率为为61.1%，中位无恶化生存期有5.4个月，中位总体生存期为9.5个月。

这款CAR-T细胞治疗产品-CT041的安全性方面，最常见的严重等级副作用为血液学毒性和粘膜损伤，但可以在2周内恢复；未观察到免疫效应细胞相关的神经毒性、治疗相关的死亡和严重等级的细胞激素释放症候群（cytokine release syndrome , CRS）。CT041最常见的毒性似乎与过去所认知CAR-T治疗的毒性不同

针对Claudin18.2的 CAR-T细胞治疗晚期胃癌的实务上考虑

使用化疗预先处理，将淋巴细胞清除，被认为有助于增强过继细胞免疫治疗的抗癌疗效。在CAR-T细胞治疗中，化疗预先处理一方面是需要藉此去除抑制CD8+ T细胞的免疫调节性T（T-reg）细胞，另一方面还需要藉此去清除肿瘤微环境中抑制免疫的细胞激素，以保障免疫效应细胞的增殖。

过去相关研究较倾向于使用单一剂量的化疗cyclophosphamide来达成淋巴细胞的生物清除，近来年会添加fludarabine或使用全身性放疗则会更有效。值得注意的是，多项临床研究证实淋巴细胞清除的化疗也可能带来治疗相关的毒性。因此需要基于患者的一般状况，结合CAR-T细胞治疗的病患耐受程度，综合评估淋巴细胞清除方案是否可行。

实体癌症的肿瘤微环境复杂，经典的fludarabine与cyclophosphamide的方案在实体癌症的淋巴细胞清除效果往往并不理想，造成数住后CAR-T细胞在体内的扩增不明显，且难以在肿瘤组织处进行扩增、维持持续性的存在，从而发挥抗肿瘤作用。

已经有临床前与临床数据显示，搭配白蛋白紫杉醇的方案的淋巴细胞清除效果，因为可以破坏细胞与基质的交互作用，低剂量白蛋白紫杉醇也会减轻肿瘤相关髓系来源抑制细胞(MDSC)的免疫抑制作用。所以CT041所使用的化疗预先处理，就是采纳fludarabine与cyclophosphamide联合白蛋白紫杉醇的方案，执行淋巴细胞的清除，并且未引起新的安全性风险。

安全性方面，CAR-T细胞治疗最令人担忧的神经毒性、细胞激素释放症候群等副作用。截至目前，Claudin18.2 的CAR-T细胞治疗还未报告有严重的脱靶效应和剂量限制的毒性，主要是因为Claudin18.2是一个独特性靶点的选择，一定程度避免了Claudin18.2的脱靶效应所造成的治疗相关毒性。另外，人源化的Claudin18.2 scFv的设计也降低了CAR-T相关毒性的发生率。

CAR-T细胞治疗在未来实体癌症是否会成为绝响??

实体癌症的癌症抗原确实比血液癌症更具有异质性，且相较于正常组织，这些癌症抗原虽然确实在肿瘤组织中有过度的表达。然而，由于实体癌症本身就是高度异质性和基因组的不稳定性，导致了这些特异性癌抗原的表达水平通常并不一致。另外，弥漫性的转移癌症的肿瘤内的高度异质性也值得关注。尽管目前在胃癌领域已经发现Claudin18.2这种CAR-T细胞治疗中极富潜力的靶点，未来仍然需要克服癌抗原逃逸、肿瘤异质性等等问题，方有机会进一步优化Claudin18.2的CAR-T细胞的特异性。而类Notch受体所诱导的CAR-T细胞治疗以及双特异性的CAR-T细胞治疗，部分研究已经证实其优于单一靶点的CAR-T细胞治疗的抗癌效果，但是考虑到相关技术仍不成熟，临床试验的数据也较少，有待进一步的探索。

另一方面，实体癌症微环境存在有免疫的抑制以及免疫适应性反应，都可能因此阻碍CAR-T细胞输注后对癌细胞的破坏，最终可能出现CAR-T细胞治疗的抗药性。过去研究也证实，许多与癌症相关的髓系细胞(MDSC)会产生免疫抑制的细胞激素，例如IL-10和TGF-β，进而会阻断T细胞所介导的肿瘤杀伤反应。此外，给予持续的抗原暴露和发炎反应信号的暴露，可能最终也都会导致T细胞功能的耗竭。

而增加促进浸润的趋化激素、阻断免疫抑制的相关细胞激素，都可能会有助于CAR-T细胞治疗向实体癌症的肿瘤区域进行浸润，因而保障了CAR-T细胞治疗效果的持续性。

值得一提的是，过去有使用免疫检查点抑制剂的治疗，但其后又发生病情恶化的患者，通常对CAR-T细胞治疗仍有一定的反应，这意味着免疫检查点抑制剂与CAR-T细胞治疗二者存在着不同的作用机制，暗示着联合两者使用的治疗潜力。因此，在未来CAR-T细胞治疗在胃癌以及其他实体癌症的应用，CAR-T细胞治疗将需要搭配其他免疫调节治疗，才有望实现更佳的疗效。

结论:

基因编辑、基因调控以及mRNA技术的发展，已经在新冠疫苗研发上大放光彩，这些技术也将推动细胞治疗进入癌症的临床治疗，CAR-T细胞治疗的出现和进展，势必在肿瘤治疗领域开花结果，足以与免疫检查点抑制剂的治疗互别苗头。

尽管免疫检查点抑制剂的治疗搭配传统胃癌化疗已经成为晚期胃癌第一线治疗的标准方案，让胃癌的治疗跨入了免疫治疗的世代，但接踵而至的对免疫治疗产生抗药性的难治患者，其皆具治疗的选择即将成为临床医疗上的又一难题。

2021年欧洲肿瘤内科学会年会所揭示的最新临床试验数据，CT041可以治疗难治性的Claudin18.2表达阳性的消化系统癌症，且是过去已经接受过至少二线的治疗终告失败的胃癌患者，CT041的CAR-T细胞治疗都展现出良好的疗效和安全性，也让患者获得的生存上的延长，且改善幅度也优于历史的数据。而且，CT041对于曾经接受过免疫检查点抑制剂治疗的患者也展现出有意义的治疗效果。这或许意味着，这款靶向Claudin18.2的CT041之CAR-T疗法，将有望成为胃癌患者新的治疗选择；尤其是对免疫检查点抑制剂的治疗出现抗药性的患。另一方面，其良好的安全性或许更有助于未来合并其他治疗方案的进一步研究。