文:癌归于好/中西医肿瘤专科 陈骏逸医师
癌症患者好发肝脏转移
在美国和欧洲，癌症患者出现肝脏转移的发生率是原发性肝脏癌症的 40 倍。在美国，有将近一半的非肝癌患者出现肝转移。
癌症患者之所以经常会出现肝脏转移，在生理学上可归因于肝脏的双重血液系统的供应和因为肝窦的内皮衬里是有孔的，其天生特质上就容易被细胞所穿透，。
基本上所有会转移性的恶性肿瘤，目前已知都会转移到肝脏，组织学以上皮细胞来源的癌症最为常见，其次是淋巴瘤和肉瘤。按频率划分的话。主要部位包括上消化道，包括胃、胰脏和胆囊癌 (占比44%-78%)、大肠癌 (大约56%-58%)、乳癌 (大约有52%-53%)、肺癌 (大约有42%-43%)、食道癌（大约有30%-32%）、泌尿生殖器官癌（大约有24%-38%）。
患者会出现肝脏转移通常起源于胃肠道的癌症，藉由门静脉引流所导致的。另一种已知但不太常见的转移途径，就是通过全身动脉循环。而淋巴扩散和腹腔积液的扩散至肝脏的情况则是不常见。
肝转移的内击外攻战略
是否可以手术切除是所有癌症患者出现肝脏转移应该在第一线就该考虑的治疗，但是大多数（据统计有超过 75%）的患者，因病况而无法手术切除，而全身性治疗(内击)和局部治疗(外攻)则是次优的选择。传统上癌症患者出现肝脏转移手术切除的禁忌症，包括肝外疾病、不适合手术之体能和广泛的肝脏受癌牵累等。都限制了肝脏肿瘤手术切除后所能够保留足够肝功能储备的能力。而适合进行局部治疗的孤立性(或称寡病灶姓)的肝转移更常见于大肠直肠癌，20%-30% 的转移性大肠直肠癌患者出现远程转移的病灶是局限于肝脏。大多数其他肿瘤，包括胃癌、胰脏癌、乳癌、肺癌、神经内分泌肿瘤和黑色素瘤，通常表现为全身性癌症扩散性疾病。
过去的大量研究证实，手术切除肝转移瘤对大肠直肠癌和神经内分泌原发肿瘤的生存率高于其他类型的癌症。
癌发生肝脏转移疾病的范围和部位和身体状况，患者一旦发生肝脏转移，除了改变全身性治疗外，对于局部肝脏转移病灶进行姑息性的局部治疗，包括:经动脉栓塞 (TAE)、经动脉化疗栓塞 (TACE) 和选择性体内放射疗法（Selective Internal Radiation Therapy, SIRT）、以及经皮肤的热消融方法，如:射频消融 (RFA) 和微波消融 (MWA)，都是被认为可以潜在考虑的局部治疗选择。
谈谈选择性体内放射疗法（Selective Internal Radiation Therapy, SIRT）
SIRT 是一种动脉灌流的癌症治疗方法，不过，所灌入的东西是会放出放射线的同位素物质，以治疗肝癌为例，介入放射科的医生可以透过病人股动脉切口，直接插入导管进行SIRT的治疗，将数以百万计的放射性微球体经由肝动脉分支直接灌流入肝脏的恶性肿瘤。这种微球体通过动脉的血液流通而进入供应肝脏肿瘤的小血管，之后由于其大小限制最终微球体会卡在肿瘤内，并且向肿瘤直接释放出高剂量的放射线能量，如:β–射线。由于从体内辐射直接作用于肿瘤,所以病人接受到的辐射剂量较体外放射线治疗高出了许多倍，但却较不会影响肝脏周围的器官。在台湾目前核准使用的主要是钇90微球体，是由澳洲于1998年所研究出一种新方式， 2002年通过美国FDA核准使用于大肠直肠癌之肝转移, 并于2003年通过欧盟之核准使用于无法手术切除的肝癌病患。台湾也在2011年通过核准使用，主要使用对象为第三线用药失效后之大肠癌肝转移病患，有时也用在其他不适合传统治疗方法之恶性肝肿瘤治疗，目前健保未给付。
因为钇90微球体是一种带有放射线物质的微小球体，可以携带在玻璃微球或是脂质之中，其辐射范围仅1.1公分，半衰期时间短（约64小时），经导管将含放射性钇90送达供给肿瘤养分的血管，会随着血流停驻在肿瘤内的微细动脉中，有相当好的肿瘤覆盖率。接着局部会进行大约两个星期的”肝内”放射性治疗，藉由近距离、高辐射剂量的β–射线去杀死肝脏的恶性肿瘤。
因为钇90微球体与一般体外放射线治疗有所不同的是，体外放射线治疗顾及周围正常组织能承受的伤害，故肝脏照射的能量最高只能达到30葛雷，而经肝动脉放射性栓塞的放射治疗能量却可高达150葛雷，同时利用血管摄影技术增加其定位的准确度，不仅能够增加局部肿瘤杀伤力，亦能降低治疗的副作用，毒性伤害也较不像化学治疗严重，能达到更有效的治疗效果。
钇90治疗癌症肝脏转移
目前使用钇90微球体的选择性体内放射疗法 (SIRT) 或经动脉放射栓塞 (TARE)， 是一种基于导管的标靶性放射治疗，适用于不可切除的转移性肝脏肿瘤。其功效主要集中在两个原则上：（1）肝脏肿瘤90%以上的血供来自肝动脉； (2) 肿瘤新生血管比周围实质更致密。在过程中，钇90微球体微球经动脉注入肝脏。微球体穿透且嵌入肿瘤血管床，在两周内可以于肿瘤血管床精准选择性地提供辐射剂量足以杀癌细胞的放射治疗。
目前，钇 90 微球产品以玻璃 (TheraSphere) 或树脂 (SIR-Spheres) 形式在市场上销售。 Therasphere 是美国食品和药物管理局 (FDA) 于 1999 年根据人道主义设备豁免批准作为放射治疗或手术新辅助治疗不可切除肝细胞癌的药物。 SIR-Spheres 已于 2002 年获得 FDA 批准用于治疗不可切除的转移性结直肠癌。
Yttrium-90 放射栓塞也已被证明用于治疗转移性肝病和其他已知的原发药物。 关于使用 Yttrium-90 治疗大肠直肠癌肝转移的评论和荟萃分析已经写了很多。
钇90微球体的选择性体内放射疗法最初是开发作为针对原发性肝癌和大肠直肠肝转移的肝脏导向疗法。一项随机多中心临床试验显示，接受钇90微球体的选择性体内放射疗法治疗，对于大肠直肠癌肝转移患者的治疗反应率和肝脏无进展生存期均有所改善。
钇90微球体的选择性体内放射疗法的副作用
包括放射栓塞引起的肝病 (REILD)、放射栓塞后症候群 (PRS)、胆道并发症、放射性肺炎、胃十二指肠溃疡、淋巴细胞减少、血管损伤和门脉高压。
REILD 的特点是钇90微球体的选择性体内放射疗法后 1 至 2 个月出现黄疸和腹水，但并无胆管闭塞或肿瘤进展，发生率可以高达 20%，似乎与放疗和化疗的联合作用有关。至于PRS 通常由非特异性症状组成，包括疲劳、厌食和发烧，通常在钇90微球体的选择性体内放射疗法后观察到，但症状很轻微，只需要对症治疗。
#癌
#肝转移
#钇90微球体
#选择性体内放射疗法
#SIRT
#Yttrium-90
#Yttrium-90 SIRT
#立体定向放疗
更多陈骏逸医师的癌症卫教影片请连接 https://mycancerfree.com/videos/
更多肿瘤治疗相关信息请连接陈骏逸医师 与你癌归于好