文:癌归于好/中西医肿瘤专科 陈骏逸医师
全乳放疗及保乳手术后的乳房内复发并不常见。乳房内复发率仅为 5.3%。尽管手术切缘阳性会让复发风险增加 2 倍，但墨水确定手术切缘其上没有肿瘤为合适的手术合适的安全距离，因为更广泛的阴性切缘并没有显着降低局部复发的风险。全身治疗可以降低了局部复发的风险，<40 岁的年轻患者与局部复发的风险较高有关。
乳腺癌分子生物亚型也会影响局部肿瘤复发的风险，三阴性和人类表皮生长因子受体 2 (HER2) 阳性的乳腺癌会具有更高的乳房内复发率。然而，这些研究有许多是在 HER2 阳性疾病患者常规使用 HER2 标靶治疗之前发表的。对于可手术的乳腺癌，新辅助治疗的使用一直在增加，Mittendorf 等人在 MD Anderson 癌症中心回顾了接受前期手术的患者与接受新辅助化疗的患者的局部肿瘤复发率。他们报告说，肿瘤相关因素（分级、雌激素受体 [ER] 状态、淋巴血管侵犯等）最能预测局部肿瘤复发，而不是化疗的顺序。 Valachis 等人报告了来自全球 9 个不同中心（4,125 名患者）的数据，这些中心接受新辅助化疗后进行 BCT。 10 年局部复发率为6.5%，在 ER 阴性疾病、就诊时临床淋巴结阳性、腋窝缺乏病理学完全反应以及淋巴转移世病理性 N2 和 N3 疾病的患者，都有更高的局部肿瘤复发的发生率，都与2 年的复发时间与总体结果较差是有相关。
传统上，保乳手术后出现乳房内复发的患者透过完全乳房切除术治疗，可以再进行或不进行重建。而以自体组织重建受到青睐，因为接受放射治疗过的皮肤和胸肌通常不能容纳足够的组织扩张以进行基于植入物的重建。
在过去的 20 年里，对乳房大小与肿瘤大小比例良好的保乳手术后局部肿瘤复发患者，进行再度保乳手术的风潮越来越大。在考虑这种方法之前，局部肿瘤复发的治疗，重要的是要根据第一次原发性癌症的年龄和分子生物亚型，确定患者是否适合需要进行基因检测。咨询放射肿瘤学专家以确定再次照射是否可行也很重要。
如果接受保乳手术后、局部肿瘤复发乳腺癌患者是可以接受手术、化疗和放疗，可以标记可以切除的乳房肿瘤病变部位，并且开始进行全身性治疗。这使临床医生有机会评估肿瘤反应，并在出现反应不佳或疾病恶化时切换疗法。不幸的是，没有前瞻性临床试验数据来指导复发性疾病患者的治疗方式的顺序。尽管我们倾向于在手术前进行全身治疗，但如果接受保乳手术后的乳腺癌患者 局部肿瘤复发的所有部位是可以切除的，则将手术作为初始步骤是合理的，且于手术和化疗后，对于之前未接受过放射治疗的患者，应使用全面的局部放疗作为其治疗的组成部分。
如果可行，接受保乳手术后的乳腺癌患者局部肿瘤复发，采用联合治疗方式是可以达到最佳结果。台湾的一项研究发现，能够接受手术和放射治疗的患者，比起单独接受放射治疗的患者预后更好（5 年总生存率分别为 62% 对 37%）。此外，他们报告说，与仅接受有限区域的放射治疗患者相比，具有更全面范围的放射治疗，搭配使用全身治疗的患者，其预后更好。华盛顿大学的一项较早的研究数据支持这业的看法，该研究发现，在接受综合局部区大范围放射治疗的患者中，放疗后 10 年的局部区域控制率为 63%，而接受更孤立范围放射治疗的的患者为 18%。最后，MD 安德森癌症中心的研究人员对 159 名在乳房切除术后出现孤立性局部肿瘤复发患者，接受放射治疗进行了评估，发现那些没有严重疾病（无论是手术切除、还是新辅助化疗没有获得完全缓解）的患者的与放疗时肿瘤复发的病变较大范围的患者相比，5 年局部控制率较高。
如果有活性全身抗癌药物可以搭配使用，对于局部肿瘤复发肿瘤体积大且无法切除的患者，则应该先考虑进行全身性化疗或荷尔蒙治疗。如果疾病治疗反应良好，其中一些患者可能换转变成为手术切除的候选者，然后可以再透过放疗进行巩固疗效。
但是对于初始全身抗癌药物治疗无效且无法手术切除的局部肿瘤复乳腺癌疾病患者的预后很差，再单独借助放射治疗的疗效，不太可能使这些患者的疾病受到良好控制。然而，积极的局部放疗通常用于帮助稳定疾病，并避免局部疾病不受到控制的肿瘤持续增长的重大不利后果。至于在行放射治疗剂量取决于是否存在有严重的疾病以及患者以前是否有接受过放射治疗。对于未接受过放射治疗且无大范围肿瘤病变的患者，建议对胸壁进行综合治疗，然后对胸壁进行 60-66 Gy 的加强性放疗，并且对引流淋巴管进行 50-54 Gy 的剂量放疗。与每天一次的常规放射治疗相比，超分割模式的胸壁放疗似乎没有任何益处。而可以考虑的替代策略包括使用同步放化疗。例如，一个收录 36 名患者的小系列研究，探索了使用紫杉醇化疗同步放疗，并报告了 68% 的 2 年局部无复发生存率和可以接受的毒性。
对于先前已接受放疗过的胸壁复发的乳腺癌患者，治疗选择上更加困难。
已经有几项临床试验探讨了增加局部温热治疗后再给予放射治疗。这些数据在系统性评价和荟萃分析中结合分析起来，对 627 名患者进行了比较，这些患者都是来自比较放疗加热疗与单独放疗的研究。局部温热治疗联合放疗的肿瘤完全缓解率为 60%，而单独放疗的完全缓解率只有 38%。这些患者中有部分之前有接受放射治疗的历史。因此，对于既往乳房切除术后放疗后出现孤立性局部肿瘤复发且身体状况良好的患者，可以考虑先给予局部温热治疗后，再给予再度的放疗。最后，在对重复放疗的多机构的审查中，Wahl 等人跛较了 81 名接受单独再放疗、热疗再放疗或同步化疗再放疗的患者。与有严重疾病的患者相比，放疗时没有严重疾病的患者的结局是最好的，并且在加入热疗后，癌症治疗的成绩也有改善的趋势，报告中发现增加局部温热治疗后再给予放射治疗对正常的组织毒性很低，是可以接受的。
乳腺癌局部肿瘤复发患者果疾病可切除，特别是表现为孤立性淋巴结复发的患者，通常要考虑手术切除局部复发肿瘤。与保乳手术后乳房内复发或是乳房切除术后胸壁复发的患者处理一样，患者应该进行正确的癌症分期，排除远处转移性疾病，并应根据生物标记的受体状态，考虑新辅助性的全身治疗。
大多数区域性肿瘤复发是发生在手术无法触及的部位，例如锁骨上或内乳淋巴结，在这种情况下，还是应该考虑要放射治疗，除非先前的放射治疗已经达到正常组织所能耐受的限度。
由于前哨淋巴结手术的出现，一些孤立性乳腺癌局部肿瘤复发患者，疾病可能仅限于第 I/II 级腋窝。来自荷兰的一项评估了 16 个乳腺癌的研究。确定了初始前哨淋巴结手术阴性后出现局部复发的患者，可以透过后续治疗，让5 年总体生存率为 58%，其中荷尔蒙受体阴性患者和既往有辅助化疗而使之后复发的全身治疗有限的患者，预后会比较差。
乳房或胸壁局部复发患者的腋窝和局部淋巴结要如何处理?
取决于患者在复发时，腋窝淋巴结临床是阴性还是临床阳性。超音波检查可用于识别任何出现异常的淋巴结，细针抽吸或粗针切片可以用于确认疾病状态并植入标记夹，以供未来手术或放疗的定位。
Poodt 等人发表了对 1,761 名患者系统性评价其重复进行前哨淋巴结手术的总体成功率为 64.3%，前哨淋巴结阳性率为 18.2%，在完成腋窝清扫术的患者中，有16.1% 的患者有额外的阳性、但非前哨淋巴结的扩散。对于无法识别前哨淋巴结的患者，应考虑完成腋窝淋巴结廓清手术，特别是如果发现淋巴结疾病会影响全身治疗决策。
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