认识恶性肿瘤伤口
癌症经常因为病情或是治疗的关系，患者会出现皮肤受损与破坏的情况造成恶性肿瘤的伤口，有别于意外伤害所造成的伤口，恶性肿瘤伤口的直接原因是因为癌细胞增生造成组织呈现蕈状的或浸润性的生长，进而恶性肿瘤穿透皮肤或转移至皮肤而造成伤口；另外其间接原因是因为癌症病患的营养状况不佳、接受了抗癌药物或放射线治疗，或是因为病情导致长期卧床而造成的褥疮。
造成病患、家属及医护人员最为困扰的应当算是蕈状生长并溃烂的癌症皮肤病灶、外廔管合并皮肤的糜烂、以及褥疮。但是在处理恶性肿瘤伤口之前，必须要对其病因及特质有充份的了解，才能够见招拆招。今天就恶性肿瘤造成的蕈状、且合并溃烂的伤口问题逐一讨论。
恶性肿瘤的蕈状伤口，通常是一种无法愈合的伤口，且经常有恶臭、大量渗出液、出血及疼痛，这些就是其最常见的特性，它可能出现在病患生命的最后几个月甚至长达几年之久。恶性肿瘤的蕈状伤口往往会造成病患、家属或主要照顾者身心上巨大的冲击，尤其如果是癌症末期病患出现恶性肿瘤的蕈状伤口，除了更是极大的困扰。
临床上蕈状并溃烂的癌症皮肤病灶常见于乳癌（约占62%）、恶性黑色素瘤、恶性肉瘤与头颈癌（约占24%）。根据统计，大约有5-10%的癌症病患病程上曾经出现过恶性肿瘤伤口。
恶性肿瘤的蕈状伤口，因为身体原本正常的组织受到肿瘤压迫与侵犯，以及癌细胞也会沿着血管与淋巴管扩散、甚至造成微观上血管与淋巴管的栓塞，导致恶性肿瘤的蕈状伤口之组织的血液循环、氧气和营养的供应都受到一定程度的阻碍，使得正常组织的生存力受损，更导致恶性肿瘤的蕈状伤口不容易照护的很好。
另一方面肿瘤本身的增生，会让肿瘤血管在结构上有一定的缺陷、破孔，使得肿瘤内部的血液循环脆弱、且容易受到损伤，种种背景都会导致癌症伤口的组织内微血管的破裂与组织的坏死、以及肿瘤内部的缺氧、pH值下讲，进而导致恶性肿瘤的蕈状伤口容易滋生厌氧细菌。
上述这些生理的病态变化。终会导致伤口的感染、疼痛、出血、渗出物、甚至出现恶臭味。可怕的是，因为恶臭与肿瘤的肿胀所引起外观改变、或更严重者孳生苍蝇等等，会造成病患与照护者的困扰，更导致了病患出现负面生活态度，诸如沮丧、焦虑、羞愧、窘迫与自我隔离、厌世……等，更因为日常生活需要频繁更换敷料与恶性肿瘤的蕈状伤口的复杂度与挫折感，都会导致病患自主活动与独立性受到限制，病患常会因此”龟缩”在家，家属也经常一筹莫展。
更有意思的是，恶性肿瘤的蕈状伤口经常是因为癌细胞失控增生所造成组织呈现蕈状的或浸润性的生长，但是肿瘤伤口一旦出现，病患和家属最常问的问题就是「伤口什么时候会好？」以及「为什么伤口越换越大了…」。其实，要想让肿瘤伤口控制更好、更快，应该还是要思索如何可以透过药物治疗、放射线治疗及或是外科手术等等，想办法让肿瘤获得更好的控制。
”三”管齐下 全方位照护恶性肿瘤伤口
恶性肿瘤伤口的形成，主要的原因是因为原发性肿瘤增生所导致，或是远程肿瘤转移所造成的。首先，当癌细胞失控而不正常增生繁殖的时候，倘若侵犯浸润上皮、及其周围的血管及淋巴组织，就会造成皮肤完整性受到破坏，进而导致伤口的形成。假使没有给予正确有效的癌症治疗，或是逃避、延误治疗，伤口会持续扩大，造成大范围的损伤。
因此专家提醒癌友，恶性肿瘤的蕈状伤口，无论是病患、家属，都需要做好长期抗战的心理准备，同时寻求优质的肿瘤伤口照护团队，并且先将肿瘤伤口的照护目标设定为控制「恶臭、大量渗出液、出血及疼痛」等不舒服症状为首要药物，同时寻求专业的癌症治疗专家协助，透过积极有效的癌症治疗，”三”管齐下，才有机会减轻病患的不适，提升生活质量。
肿瘤伤口照护 交给专业吧!
而专业的肿瘤伤口照护团队在面对癌症病患身上的伤口，首先会确定此伤口是恶性肿瘤的蕈状伤口或是其他非恶性肿瘤相关的伤口，因此伤口的组织病理检查有时候是很最重要的判断依据。
当伤口的组织病理确诊为癌症伤口后，寻求专业的癌症治疗专家协助，如何考虑局部与全身系统性治疗的给予，例如：手术切除与整型重建、放射线治疗、化学治疗、荷尔蒙治疗或免疫治疗，这是让癌症伤口完全愈合的根本解决方法。专业的肿瘤伤口照护团队则在适切时机，给予伤口的支持照护。
如果病患之癌症伤口并无合适且完全有效的治疗时，纵使癌症的治疗，例如化学治疗、放射线治疗或荷尔蒙治疗等方法，虽然无法将恶性肿瘤完全治愈，但癌症治疗专家的协助下，还是可以就病情提供缓慢癌细胞生长的介入方式，对于肿瘤伤口的照护，绝对有”事半功倍”之效；但是无论如何，伤口之照护应当还是病患、家属、医护人员共同的负担，寻求专业的肿瘤伤口照护团队才能够提供以病患为中心的全程全方位的照顾。
专业的肿瘤伤口照护团队会就需要照护癌症伤口，首先进行全面性的评估，包括：病史和癌症治疗史、癌症伤口的大小、深度、颜色（最好以照片记录）、味道、细菌或其他微生物的感染状态、渗出物与出血情形、疼痛情形，再者评估伤口对病患心理层面的影响，以及支持照护状况如何也应该予以评估，另外，癌症伤口的照护是长期的问题，除了在医疗机构的照护外，家庭的接续照护更是癌症伤口照护的一个重要环节，所以，专业居家的肿瘤伤口照护团队的协助，会仔细地评估病患在家中延续伤口照护的可行性，为这些都是照护癌症伤口时的需要考虑的重点。
专业的肿瘤伤口照护团队可以协助癌症病患的伤口照护及辅导家属照护的技能，充分达到更优质的伤口止血、减少臭味、吸附伤口的渗出物、让患友身心舒适与疼痛控制以及外观的改善。
专业的肿瘤伤口照护团队，除了人员素质之外，适当的肿瘤伤口敷料对于达成专业的肿瘤伤口照护上有相当重要的角色，理想的肿瘤伤口敷料有下列特色：
- 1.敷料是密闭性且有良好的防水性：
可以防止细菌入侵及进一步的外来伤害，也能防水以及避免伤口渗出液外渗。
- 2.敷料为亲水性材质
亲水性材质敷料可以帮助伤口渗出液被吸收，且之后不会再回渗到伤口组织或旁边的正常组织，如此才可以保持伤口的润湿。而维持伤口的润湿是很重要的，因为伤口上皮细胞的移行，也就是上皮化修复过程，是必须于湿润的环境中才能进行，另外湿润的环境能够让伤口产生的毒性物质及死亡的细胞被敷料所吸收及移除。
另外伤口轻微润湿也可以避免敷料干燥沾附于伤口，进一步避免了更换敷料时造成伤口的伤害。
- 3.必须要是吸收量大的敷料
除了可以减少敷料更换的次数，更可以减轻癌症伤口照护的负荷。
- 4.敷料要有自粘性的功能且质地柔软
如此材质才能顺应于不同的皮肤外形与位置的伤口，而且敷料能够直接黏贴于伤口，除了使用方便与舒适以外，包扎后的外观也较舒适美观。
专业的肿瘤伤口照护团队常建议使用的敷料有：
- 1.藻胶：由海藻提炼出来，内所含的钙可以刺激凝血功能，可活化凝血机制，对于有渗出液且易流血的伤口常使用，
- 2.水凝胶：内含有不可溶的聚合物，因为有亲水端可与水溶液作用，可以吸收并且锁住大量水份
- 3.水胶体：以Carboxymethylcellulose based为主要结构，含多醣体与蛋白质成份，吸水力超强，适用于渗出液多的伤口，配合银离子杀菌的水胶体敷料更是照护上的好帮手。
专业的肿瘤伤口照护团队建议对于恶性肿瘤的蕈状伤口，照护上的第一步骤就是要清洁肿瘤伤口，一般以无菌生理食盐水或无菌水的清洗最好，建议避免以刷子或是纱布对伤口作机械性的清洗，因为如此行为会导致疼痛与伤口的进一步伤害。常有人会使用含 chlorhexidine, 碘酒, cetrimide等具抗菌效果的溶液清洗，除了会对伤口的刺激，引起病人的疼痛，也会对伤口的成纤维细胞与新生微血管造成伤害，不利于伤口修复，而且很快会被体液分解，故一般建议尽量不用。但当伤口还不到愈合期，可以考虑含碘 Povidone-Iodine杀菌之酒精溶液的短暂性使用，povidone可杀菌并保持伤口的干净，但具刺激性、易引起病患疼痛、且会伤害肉芽组织影响伤口之愈合，故不宜长期使用
专业的肿瘤伤口照护上，会去避免更换敷料的时候去造成皮肤与伤口的二度伤害，因此在敷料的使用上，会建议使用网状的合成聚合物敷料，上面覆盖不黏附不具吸收力的保护层敷料，或使用藻胶或含silicon的敷料，避免敷料沾附伤口。
恶性肿瘤的蕈状伤口因为血液循环不佳与组织的坏死，经常有厌氧细菌的感染，若伤口有表浅性的感染，则可考虑使用 0.8% metronidazole gel或silver sulfadiazine局部使用，目前常建议使用含银离子杀菌的敷料，更是照护表浅性感染的好帮手。若伤口有深部感染，则可以考虑使用全身性抗生素。
兹将恶性肿瘤的蕈状伤口常见复杂状况，处理建议列举如下:
如何处理恶臭的恶性肿瘤的蕈状伤口?
恶臭的恶性肿瘤的蕈状伤口会会引起病患的恶心与呕吐，且病患对此臭味并不会有“久而不闻其臭“的情形，而是持续性的感受到臭味的存在，除造成病患心理层面的不良的影响，对照顾病患的医护人员与家属也是一种不愉快的经验。另外也会让病患出现社交窘困，加深其无望感、无价值感及社交隔离感，对病患的生活有着极大的冲击，甚至会影响到病患与家属的互动。
因此，癌症伤口臭味的处理是专业的肿瘤伤口照护上一个重要的课题。
在处理恶臭的恶性肿瘤的蕈状伤口上，首先要对伤口的感染进行控制，好来减少臭味的产生；同时也可以使用的臭味吸附剂，例如：含有活性碳之敷料(actisorb 或carbonet) 或可抛弃式的尿布，或于居家环境放置活性碳，或空气清新机除臭；另外也可于室内放置其他可与臭味相抗衡之味道，例如：醋、 香精、咖啡、或芳香精油滴放于装着沸水的碗内「应用空气清净机及芳香疗法」以去除异味，但是使用上必须小心，避免因不当使用造成奇怪的气味。切忌使用过度刺激的香水，如此反而会引起已经有恶心感觉得病患更加不适。
恶性肿瘤蕈状伤口的恶臭，主要的原因是因为病变的组织血液灌流不足、缺氧与坏死，而被破坏的组织又受到细菌，例如Bacteroides fragilis、Prevotella spp、Fusobacterium nucleatum、Clostridium perfringens及anaerobic cocci等的感染所致。这些细菌会产生腐胺、尸胺及易挥发的短链脂肪酸，因而散发出非常刺激性的臭味；另外，其他菌种，如Proteus spp、Klebsiella spp及Pseudomonas spp等的感染也会散发出独特的气味。
也因为如此，好好地「清洁」伤口就是控制恶臭重要的方法，专业的肿瘤伤口照护团队会建议使用0.9%的生理食盐水清洁，去除渗出液及伤口表面的残留物。但要特别提醒，伤口清洁时候力道应该小心温和，使用太冷的溶液或过度用力，反而会造成疼痛、创伤及出血。此外适时地「清创」可以去除坏死组织，也可以减少细菌感染所造成的异味。专业的肿瘤伤口照护团队通常会建议使用亲水性胶体敷料或水凝胶等，以温和的方式提供伤口的自体清创，让坏死组织瓦解、松动脱落。专业的肿瘤伤口照护也会适当地搭配局部或全身性使用「抗生素治疗」，来降低细菌引起的恶臭味。目前最常使用的药物为Metronidazole。在伤口清洁干净后，可直接于伤口表面涂抹0.8% Metronidazole gel，每日一至两次，对于减轻恶臭上有一定的帮助。也会于适当时机考虑使用「活性碳的敷料(Charcoal dressings)」，可以过滤伤口的恶臭化学物质，避免其释放于空气中。
如何处理恶性肿瘤的蕈状伤口的渗出液?
恶性肿瘤本身有高通透性的微血管结构、会分泌血管通透性因子，进而产生大量的渗出液，此外伤口感染也会造成渗出液的增加。因此，体积较大或较深层的恶性肿瘤伤口经常有分泌量很多的渗出液，且通常很难控制下来。
伤口的渗出液通常为伤口产生的有毒物质、死亡细胞、以及细菌微生物，这些物质会刺激伤口，造成病患伤口的疼痛与水肿。周遭皮肤也因为长期接触渗出液，使得皮肤周围受浸润、表皮剥落，皮肤完整性受损，伤口范围因而变得更大。因此伤口照护时必需要加以清除渗出液。
处理恶性肿瘤的蕈状伤口的渗出液，应该依照肿瘤伤口部位、大小、渗出液的量及性质，选择适当的敷料来预防渗漏。渗液量较少时候，应该选择吸附力较低的敷料，以避免伤口过度干燥化，并且应该可以使用水凝胶、亲水性敷料，适当维持伤口环境的湿润。
至于中等到多量的渗液时，可以选择吸附力较强的敷料，例如海藻胶、亲水性纤维敷料、泡棉敷料，及含有不沾黏性伤口接触膜敷料，搭配第二层敷料的使用，如此可以吸收及容纳渗出液。
如果伤口有管道或隧道且合并大量渗出液，可使用造口袋来收集处理。
如何处理合并有出血的恶性肿瘤的蕈状伤口?
合并有出血的恶性肿瘤的蕈状伤口，其发生原因往往是因为肿瘤侵蚀到血管，或是同时因为合并因癌症治疗所造成的血小板低下所导致；但也有可能是因为在换药时，移除敷料时，损坏到脆弱的组织而造成的出血。
因此，伤口换药时应先用生理食盐水将伤口上敷料浸湿，等待片刻再试着移除伤口上的敷料！若发现伤口有微量渗血时，可以先用生理食盐水湿纱直接加压在伤口上，等候伤口上血止住后，再进行换药。
另外要注意不要急着将伤口上的血块清除，以免造成另一个出血的机会。一般常使用的纱布很容易会沾黏在伤口上，故若发现伤口因纱布沾黏容易造成出血，可选择油性凡士林纱布，或选择硅胶类的敷料，以减少纱布的沾黏。
若伤口有点状出血可使用藻胶或水胶体敷料，另外可使用外科止血棉或局部使用Adrenaline来止血。但当出血仍然无法控制时，则需要转介专科执行手术方式的止血。
如何处理合并有疼痛的恶性肿瘤的蕈状伤口?
恶性肿瘤的蕈状伤口引起的疼痛的原因，可能是肿瘤压迫到神经、肿瘤蔓延至真皮层，或是因为不当的伤口清洁技巧或者从伤口表层移除敷料时，所造成的疼痛。
专业的肿瘤伤口照护团队通常会评估疼痛的部位、性质、频率、对日常生活的影响及确立最适当的疼痛处置是相当重要的。止痛药物的给予是最常使用的方法之一，有研究指出局部使用鸦片类药物可以有效控制因溃疡引起的恶性肿瘤的蕈状伤口疼痛。
癌症伤口的疼痛可发生于非换药或换药时，一般以全身性的止痛药来止痛，若发生于伤口换药时的疼痛，则考虑于伤口换药时以局部性的止痛药，例如 lidocaine的喷雾使用。另外，使用不沾黏的敷料应该是可减少更换敷料时的疼痛，而且如果好好地保持伤口湿润环境，可以降低敷料的沾黏及保护暴露的末梢神经。
每个肿瘤伤口，或多或少都会造成不同症状困扰。临床上许多患者与家属对于癌症伤口的照护，经常无法得心应手，甚至越搞越糟。然而在恶性肿瘤的蕈状伤口的漫长照护过程中，肿瘤伤口经常是无法立即获得控制，故除了病患及家属愿意一起承担、面对，努力学习照顾肿瘤伤口外，更重要是需要专业的癌症治疗专家以及专业的肿瘤伤口照护团队协助，才能将肿瘤伤口造成之不适降至最低，让癌友得到舒适的生活质量。
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