血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師
晚期尿路上皮癌的第一線治療迎來歷史性突破。從過去單靠「含鉑化療」的世代，跨入「ADC (抗體藥物複合體藥物)聯合免疫治療」以及「化療後 Avelumab的維持性免疫治療」的新紀元，大幅延長了患者的存活期。
在臨床診間，許多被診斷為晚期或轉移性尿路上皮癌的患者與家屬，第一個問題往往是：「醫師，是不是只能做化療？身體受得了一連串的副作用嗎？」
過去幾十年來，晚期尿路上皮癌的第一線標準治療確實被「含鉑化療（Platinum-based chemotherapy）」所壟斷。然而，化療就像是廣效型的傳統防空砲火，雖然能擊退癌細胞，但往往也會對正常的腎臟、神經與血球造成不小的負擔。令人振奮的是，近年各大國際權威指引（如 NCCN、ESMO）已全面更新治療準則，我們正式迎來了結合「精準導彈」與「自身免疫大軍」的全新抗癌時代！
為什麼需要突破？傳統化療的瓶頸與轉移性尿路上皮癌的挑戰
傳統第一線含鉑化療雖具療效，但受限於患者的身體狀況（Performance status / ECOG 評分）與順鉑（Cisplatin）耐受性，且長期存活期仍有提升空間，促使醫療界尋求更強效且耐受性佳的突破性方案。
尿路上皮癌主要發生於膀胱、輸尿管及腎盂。當疾病進展至晚期或發生遠端轉移時，全身性的藥物治療便成為抗癌的主力戰場。
過去，醫師在規劃療程時，必須先嚴格評估患者的身體狀態以及是否適合使用順鉑（Cisplatin-eligible）。因為 Cisplatin 雖然效果顯著，但它對腎功能（GFR < 60 mL/min）、聽力、周邊神經與心臟功能都有相當嚴苛的要求。臨床上有近半數的患者屬於「不適合使用 Cisplatin（Cisplatin-ineligible）」的族群，只能退而求次選擇療效稍遜的 Carboplatin 組合。此外，傳統化療的瓶頸在於「容易產生抗藥性」，疾病無進展存活期（PFS）與整體存活期（OS）仍然面臨挑戰。這正是國際腫瘤醫學界近年全力突破的核心課題。
現代第一線治療全新策略：精準導彈與免疫防線的完美搭配
目前國際指引（Category 1 最高等級推薦）優先首選為Enfortumab Vedotin (EV)聯合 Pembrolizumab（ADC 聯合免疫療法）；若無法取得，則採用含鉑化療配合 Avelumab的維持免疫治療，或單用免疫檢查點抑制劑。
- 全新第一線首選：ADC 聯合免疫療法（Enfortumab Vedotin + Pembrolizumab）
無論患者是否適合使用 Cisplatin，目前國際臨床指引最高等級（Category 1）的首選處方，就是 Enfortumab Vedotin (俗稱EV) 聯合 Pembrolizumab (吉舒達, Keytruda)。
如果把傳統化療比喻為「在地毯式轟炸中連帶傷及無辜的傳統砲彈」，那麼 ADC（抗體藥物複合體） 就像是「裝有 GPS 精準定位導引系統的巡弋飛彈」！
單株抗體（GPS 導航）：
EV 這款藥物帶有能精準識別尿路上皮癌細胞表面特徵（Nectin-4）的抗體，能在體內自動尋找癌細胞。
化療毒素（高效能彈頭）：
當抗體鎖定目標並與癌細胞結合後，會將強效的細胞毒素直接「外送」進癌細胞內部爆炸摧毀它，極大地降低對周圍正常組織的傷害。
Enfortumab Vedotin搭配 Pembrolizumab（免疫檢查點抑制劑） 時，就像是一方面發射 GPS 導彈精準打擊癌細胞（EV），另一方面撕掉癌細胞偽裝成「自己人」的假面具，讓患者自身的 T 細胞免疫大軍重新開火（Pembrolizumab）。這套「EV + Pembrolizumab」的強強聯手，正如當前世界各國極力打造的「AI 智慧防空系統與雷達聯防網絡」，透過高科技 AI 精準鎖定威脅（ADC）配合全天候國防戰隊（免疫治療Pembrolizumab），達到縱深打擊的效果；又好比台灣近年大力推動的「半導體精準供應鏈」，將最關鍵的打擊物資精準送到指定地點，完全顛覆了傳統戰術！
「EV + Pembrolizumab」奠基於第三期臨床試驗 EV-302 / KEYNOTE-A39。與傳統含鉑化療相比，「EV + Pembrolizumab」展現了跨時代的成績，將整體存活期（OS）中位數大幅延長至 31.5 個月（化療組僅 16.1 個月），死亡風險降低了 53%，客觀緩解率（ORR）更高達近 68%！
- 傳統與替代方案：含鉑化療 ＋ Avelumab的維持性免疫治療
若因藥物可近性、健保給付條件或患者個人特定考量無法使用 「EV + Pembrolizumab」，臨床上則依據患者身體狀況進行分流：
- 適合使用 Cisplatin 的患者（Cisplatin-eligible）
- 第一線誘導化療：
選用 Gemcitabine + Cisplatin (GC 處方) 或 DD-MVAC（搭配 G-CSF 白血球生長因子）。
- 接續維持性的免疫治療（Maintenance Therapy）：
若接受 4-6 個療程化療後，病情達到腫瘤完全緩解（CR）、部分緩解（PR）或疾病穩定（SD），應立即接續 Avelumab (Baventio) 進行維持性免疫治療（基於 JAVELIN Bladder 100 臨床試驗結果，能顯著延長整體存活時間，為 Category 1 推薦）。
- 不適合使用 Cisplatin 的患者（Cisplatin-ineligible）
- 替代化療處方： Gemcitabine + Carboplatin。
- 維持治療： 若化療後病情無惡化之時，同樣應該接續 Avelumab的維持免疫治療，以鞏固化療療效並延緩復發。.
- 特殊族群與基因變異考量（標靶治療布局）
- 完全不適合鉑類化療者（Platinum-ineligible）：
可考慮單獨使用 Pembrolizumab 單藥治療。
- 基因檢測超前部署：
雖然標靶藥物（如針對 FGFR3 基因突變/融合的 Erdafitinib）目前主要核准於第二線治療，但醫師會在第一線即為患者進行基因檢測超前部署，為後續的精準醫療預先鋪路。
與專業醫療團隊攜手，制定個人化精準抗癌藍圖
晚期尿路上皮癌已邁入精準醫療時代，患者應與腫瘤科醫師充分討論身體狀況與基因檢測結果，選擇最合適的第一線治療組合。
晚期尿路上皮癌的治療版圖已經發生了翻天覆地的變化。從「EV + Pembrolizumab」 的「ADC 聯合免疫」強勢登場，到「化療後 Avelumab 免疫維持治療」的穩紮穩打，患者擁有了比過去更多、更好的治療選擇與存活希望。
面對抗癌這場長期戰役，建議患者與家屬積極與您的主治醫師討論，評估個人的 ECOG 體能狀態、器官功能指標（如:GFR 腎功能）以及基因檢測資訊，共同制定最適合您的客製化第一線治療計畫，迎向高質量且更長久的抗癌新人生！
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