血液腫瘤科 陳駿逸醫師
晚期胃癌治療正式告別「一制式化療」時代，轉向生物標記驅動的精準作戰。
晚期胃癌（Advanced/Metastatic Gastric Cancer）過去在臨床上有多麼棘手。過去單純依賴 Platinum-Fluoropyrimidine雙化療藥的年代，臨床的治療反應率（ORR）與整體存活期（OS）總是面臨瓶頸。然而，隨著台灣胃癌臨床指引（TWGCA 2025）的最新更新，第一線系統性治療矩陣（Frontline Systemic Therapy Matrix）已經根據 Biomarker(生物標記) 進行了高度精細化的戰略分流。面對這張充滿分子標記的決策地圖，我們該如何為患者規劃最佳的初次打擊？
敵暗我明，傳統化療的戰略困境與生物標記地圖的崛起
傳統化療宛如大範圍的飽和轟炸，雖然能夠殺敵、但也極易傷及無辜且缺乏持久的戰力。
在過去，面對 Biomarker Negative 或未篩選（Unselected）的患者，我們只能使用 Standard Platinum-Fluoropyrimidine雙化療藥作為防線。這種傳統的化療就像是美伊戰爭中傳統的大規模砲擊與無差別飽和轟炸。雖然能迅速壓制敵方前方部隊（縮小腫瘤體積），但敵方的精銳隱蔽單位（抗藥性的癌細胞幹細胞）很快就會在戰場煙硝散去後重新崛起，且我方的後勤與身體組織（骨髓抑制、神經毒性）也會付出慘痛代價。
現代腫瘤學透過 Biomarker 建立高空偵察網，讓臨床醫師獲得微觀戰場的全景視角。為了打破戰戰兢兢的僵局，TWGCA 2025 矩陣將 PD-L1 的CPS（Combined Positive Score）、HER2、MSI-H/dMMR 以及近年備受矚目的 CLDN18.2（Claudin 18.2）納入第一線評估的決策鏈。這就像是在中東戰場上導入了高空預警機（AWACS）與熱成像衛星網絡，讓我們在開火前，就能精準定位敵軍的通訊樞紐、裝甲弱點與指揮所。以下是TWGCA 2025 第一線戰術矩陣的精準地擊策略:
HER2 陽性戰場：重型導引飛彈結合防空網阻斷的聯合協同作戰。
對於 HER2 Positive 且 PD-L1 的CPS 大於或等於1的患者，指引首推 Pembrolizumab + Trastuzumab + Platinum-Fluoropyrimidine雙化療藥的合併療法；若 PD-L1 CPS小於1，則採用 Trastuzumab + Platinum-Fluoropyrimidine雙化療藥。這好比在中東戰場上所使用『愛國者飛彈（Trastuzumab）』鎖定敵方極速飆高的通訊天線（HER2 受體），同時搭配『B-2 隱形轟炸機（Platinum-Fluoropyrimidine雙化療藥）』進攻基地；若再加上 PD-1 抑制劑（Pembrolizumab），就像是同時切斷了敵軍的防空干擾電台（解除 T 細胞的免疫抑制）。這種雙重或三重打擊能產生強大的協同效應（Synergy），徹底瓦解敵方防禦。
CLDN18.2 陽性戰場：開闢全新特種戰場，標靶密碼解鎖。
對於 HER2 陰性但 CLDN18.2 Positive (大於或等於75%) 的患者，Zolbetuximab + Platinum-Fluoropyrimidine雙化療藥成為全新的標準打擊方案。
Claudin 18.2 就像是敵軍防禦陣地牆上悄悄暴露出的『特定頻率無線電信標』。以往這個標記隱藏在緊密連接（Tight Junctions）中，如今被 Zolbetuximab 這枚『雷射導引的穿地彈』給精準鎖定，誘發抗體依賴性細胞毒性（ADCC），直接摧毀敵方掩體，為後續化療進擊開路。
對於MSI-H / dMMR 戰場，可以免除化療彈藥，直接發動內部叛變與免疫殲滅。面對 MSI-H/dMMR 的高新抗原（Neoantigen）負荷腫瘤，指引給出了 Nivolumab + Ipilimumab（雙免疫 Checkpoint 封鎖） 或 Pembrolizumab + Platinum-Fluoropyrimidine雙化療藥的選項。MSI-H 的腫瘤內部佈滿了基因突變，好比敵軍營地內已經混入了大量穿著敵軍制服的『我方特攻隊』。此時雙免疫治療（PD-1 + CTLA-4）就像是透過衛星通訊全面解鎖我方特種部隊的限制（撤除 Checkpoint 煞車），發動內部全面叛變，往往不需要大規模化療砲火（Platinum-Fluoropyrimidine雙化療藥），就能達成長期緩解（Durable Response）甚至清空戰場。
PD-L1 高表達與未篩選戰場：全面部署免疫防線與傳統砲火覆蓋。對於 HER2 陰性且 PD-L1 CPS大於或等於1、或是大於或等於5，PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑+ Platinum-Fluoropyrimidine雙化療藥（如:Nivolumab/Pembrolizumab 聯合化療）為標準配備；若Biomarker完全為陰性，則回歸標準之Platinum-Fluoropyrimidine雙化療藥的基底防禦。
擺脫戰場大霧，迎向高度個人化的腫瘤診療新紀元
精準檢測是決定戰術成敗的前置關鍵，無檢測即無精準打擊。綜合 TWGCA 2025 指引，晚期胃癌的第一線治療已無「一招鮮，吃遍天」的可能。在擬定治療計畫前，第一時間取得完整的 Biomarker Profile（包含 HER2、PD-L1 CPS、MSI/MMR 及 CLDN18.2 IHC）就是清除『戰場大霧（Fog of War）』的第一步。
身為臨床腫瘤科醫師，我們是掌控精密武器系統的戰地指揮官。正如現代軍事作戰極度依賴情報、精準導引與跨兵種協同，晚期胃癌治療也已跨入高度整合的個人化醫療。靈活運用 TWGCA 2025 矩陣，為每一位患者挑選最合適的「導引飛彈」與「免疫解封」組合，才能在對抗腫瘤的頑劣戰役中，為患者贏得最長的生存時間與最佳的生存品質。
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