血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師
晚期或轉移性胃腺癌及胃食道結合部腺癌過去一線治療療效有限。對於 HER2 陽性患者，單靠標靶聯合化療雖有一定效果，但仍存在疾病復發與進展的瓶頸。在臨床腫瘤學中，尋找更能延長生存期、提高腫瘤緩解率（ORR）的組合方案一直是核心課題。
KEYNOTE-811（NCT03615326） 這項全球多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的ˋ三期臨床試驗，成功將免疫治療引入 HER2 陽性晚期胃癌的一線治療，奠定了 Pembrolizumab（Keytruda，吉舒達）聯合 Trastuzumab及化療（CAPOX 或 FP 方案）的標準治療地位。
免疫聯合標靶的「協同解碼」
標靶與免疫的雙重打擊：
KEYNOTE-811 試驗證明，在傳統 Trastuzumab 聯合化療的基礎上加入 PD-1免疫檢查點抑制劑Pembrolizumab，能發揮協同抗腫瘤效應，大幅提升臨床療效。
HER2 基因過度表達會驅動胃癌細胞異常增殖。Trastuzumab 能精準阻斷 HER2 信號傳導並誘發抗體依賴性細胞毒性（ADCC）；然而，癌細胞同時會利用 PD-1/PD-L1 通路抑制 T 細胞的殺傷活性。當兩者結合時，HER2 標靶治療會改變腫瘤微環境，促進免疫細胞浸潤，從而與 PD-1免疫檢查點抑制劑產生強大的生物學協同效應。
想像這場抗癌作戰就像是高雄港的貨櫃安檢防線。胃癌細胞就像是試圖夾帶違禁品的「走私船」，表面掛著 HER2 這面特別顯眼的旗幟。而Trastuzumab（標靶藥物） 就像是海巡署特勤隊，接到通報後直奔走私船，鎖定 HER2 旗幟並登上船艦，打亂對方的指揮系統。PD-1 免疫檢查點抑制劑（Pembrolizumab） 則像是解開安檢人員的防禦機制。走私船本來會拿出假證件（PD-L1）欺騙海關安檢員（T 細胞），讓海關以為是「自己人」而放行；免疫治療能瞬間揭穿這個偽裝，讓海關重新恢復對癌細胞的辨識與清除能力。最後搭配化療（CAPOX/FP）方案則像地毯式搜索的大掃盪，直接破壞走私船的動力設備。當特勤隊（標靶）、海關（免疫）與掃盪部隊（化療）「跨部會聯合執法」，就能把這群頑強的走私船隊一網打盡！
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核心療效與數據分析：全分析人群與關鍵亞组
KEYNOTE-811 最終研究分析數據顯示，四聯方案在客觀緩解率（ORR）、無進展生存期（PFS）與總生存期（OS）上均展現出顯著的臨床獲益。全分析人群（ITT）臨床成果:
療效指標 | Pembrolizumab聯合 Trastuzumab及化療治療組 (n=350) | Trastuzumab及化療治療組 (n=348) | 統計學顯著性 / 風險比 (HR) |
客觀緩解率 (ORR) | 72.6% | 60.1% | 顯著提升臨床緩解率 |
中位無進展生存期 (mPFS) | 10.0 個月 | 8.1 個月 | HR = 0.73 (P < 0.0001) |
中位總生存期 (mOS) | 20.0 個月 | 16.8 個月 | HR = 0.80 (P = 0.004) |
PD-L1 表達（CPS）的關鍵分流
PD-L1 表達量（CPS）是療效預測因子：試驗揭示了 PD-L1 表達對於雙重阻斷方案的決定性影響。
- PD-L1 CPS大於或等於1之亞組（佔入組人群約 85%）：
- 總體生存期（OS）：
中位 OS 達 20.1 個月 vs 對照組 15.7 個月（HR = 0.79），顯著降低死亡風險 21%。
- 無進展生存期（PFS）：
中位 PFS 延長至 10.9 個月 vs 對照組 7.3 個月（HR = 0.71）。
國 FDA 根據此數據調整適應症，並於 2025 年 3 月轉為常規完全批准（Regular Approval），明確限定用於 PD-L1 CPS 大於或等於1的患者。
- PD-L1 CPS < 1 亞組：
- 數據顯示加入 Pembrolizumab 未能帶來生存獲益（HR = 1.10）。因此在臨床實踐中，對於 CPS 陰性患者不建議常規組合免疫治療。
- 種族亞組差異探索：
- 非亞洲人群獲益明確（HR = 0.72）；亞洲亞組 OS則是未達統計學顯著差異（HR = 1.05$），這可能與亞洲患者在疾病進展後接受後線治療（如抗體藥物複合體 ADC 等）的比例較高有關。
安全性與健康相關生活品質（HRQoL）
加入 Pembrolizumab 未帶來未預期的安全訊號，且未影響患者的生活品質。
- 治療相關副作用：
嚴重副作用在免疫+Trastuzumab及化療治療組略高（58.9）Trastuzumab及化療治療組為 51.2%，多為化療相關副作用（如腹瀉、噁心、貧血等）。嚴重等級之免疫相關不良反應（irAEs）發生率為 11%。
- 生活品質：
EORTC QLQ-C30 評估顯示，加入 Pembrolizumab 未降低患者的生活品質，兩組至疾病惡化時間（TTD）相當。
臨床應用總結與處方指引
針對晚期或轉移性胃或胃食道結合部腺癌患者，檢測 HER2 及 PD-L1 CPS 狀態為制定首選方案的標準步驟。
對於 HER2 陽性且 PD-L1 CPS大於或等於 1的晚期胃癌患者，一線首選 Pembrolizumab + Trastuzumab + 化療 的聯合方案，能顯著提升客觀緩解率（ORR）並延長無進展生存期（PFS）與總生存期（OS），是目前最具臨床實證的一線標準治療方針。
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