陳駿逸醫師

乳腺癌命运二号(Destiny Breast-02)交响曲优赫得让妳活得更久也活得更好

癌症治疗新知(简), HER-2(简), 乳腺导管癌(简), 台湾健康新闻 (简), 抗体偶联药物(ADC)(简), 新兵練功房 / 陳駿逸醫師

优赫得真的能够让妳活得更久吗? 数字会说话! 2023年4月19日，国际知名的柳叶刀医学期刊上发表了名为Destiny Breast-02(乳腺癌命运二号研究)的三期临床试验结果，首次证实这种号称癌症魔法子弹的新型抗体药物复合体(ADC)药物-优赫得，可以克服HER2阳性晚期乳腺癌对前一种抗体药物复合体T-DM1的抗药性，与传统上医师经验性选择的其他治疗方案相比，优赫得让中位的无疾病恶化生存期(PFS)延长了2.6倍，中位整体生存期也因此延长1.5倍，病情恶化或死亡风险更降低了63%，总体死亡风险也因而降低34%；优赫得治疗的肿瘤客观缓解率更提高了2.4倍，中位肿瘤缓解期延长了2.36倍。真可谓谱出了亮丽眩目的第二号乳腺癌命运交响曲。乳腺癌命运二号研究，主要目的是针对HER2阳性晚期乳腺癌于T-DM1(Kadcyla，贺癌宁、恩美曲妥珠单抗)为第二线治疗但出现抗药性后，比较了使用另外一个抗体药物复合体(ADC)药物-DS-8201(优赫得、德曲妥珠单抗、ENHERTU）或是使用其他三线化疗治疗方案的有效性和安全性。 406例优赫得组患者与202例之由医师选择治疗组患者，相比的结果如下：中位无疾病恶化生存期(PFS):分别是17.8与6.9个月疾病恶化或死亡风险：相较之下，优赫得降低63%的风险比中位整体生存期:分别是39.2比26.5个月，优贺得胜出，

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使用抗HER2的癌症魔法子弹ADC:优赫得(ENHERTU) 应该要知道的事

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优赫得(德曲妥珠单抗，ENHERTU)的剂型:冻晶注射剂100毫克，一瓶输注溶液用冻晶浓缩粉剂药瓶可提供100 mg的trastuzumab deruxtecan。配制 (reconstitute)后,一瓶5 mL的溶液提供20 mg/mL的trastuzumab deruxtecan。 Trastuzumab deruxtecan是一种抗体药物复合体 (Antibody Drug Conjugate, ADC),由三个部分所组成: (1)人源化抗HER2 之IgG1单株抗体(monoclonal Antibody, mAb),其胺基酸序列与trastuzumab相同; 以共价键结合至 (2)拓扑异构酶I (topoisomerase I) 抑制剂(DXd), DXd是一种exatecan衍生物; 中间由 (3)四胜肽可裂解连接符做连结。Deruxtecan系指连接符与DXd的组成部分。抗体部份是以DNA重组技术,在中国仓鼠卵巢细胞制造,DXd与连接符则以化学合成方式制造。每个抗体分子连接约8个deruxtecan分子。优赫得(ENHERTU)在台湾的适应症: 转移性乳腺癌 HER2阳性单独使用于具有无法切除或转移性HER2阳性乳腺癌,且曾于以下状况接受过抗HER2疗程的成人病人: 转移性癌症治疗;或术前或术后辅助治疗,且于治疗期间或完成治疗后 6 个月内癌症复发。 HER2弱阳性 (HER2-low) 单独使用于具有无法切除或转移性HER2弱阳性(IHC 1+或IHC 2+/ ISH-)乳腺癌,且曾接受过针对转移性乳腺癌之化学疗法,或在进行辅助化疗(adjuvant chemotherapy)期间或完成辅助化疗后6个月内癌症复发的成人病人。说明:激素受体阳性(HR+)的乳腺癌病人应曾接受过激素疗法,除非病人不适合接受激素疗法。优赫得(ENHERTU)使用时候的特殊警语 ENHERTU®不可与trastuzumab或trastuzumab emtansine相互替代。肺毒性:ENHERTU®使用经验中曾通报间质性肺病(ILD)及肺炎(pneumonitis)案例(含致命案例),应监测并立即调查征兆及症状如咳嗽、呼吸困难、发烧及其他新发生或恶化的呼吸道症状。如有发生第2级以上ILD/肺炎,请永久停药。告知病人此项风险并须立即通报症状。 2.左心室功能

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让陈骏逸医师告诉妳早期乳腺癌治疗模式的前世今生及未来展望

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早期乳腺癌治疗模式的变革，是架构于医学界对乳腺癌生物学特性的认识不断精进，并且开发出针对早期乳腺癌的专属治疗方案。首先，腋下淋巴结扩散的早期乳腺癌患者其复发风险会比较高，而术后辅助性化疗确实有助于改善患者的预后，且在许多大型的荟萃性研究的分析结果，均证实数种药物联合的辅助性化疗可显着降低乳腺癌复发率和死亡率（分别降低28%和16%）。之后医学界发现占比约三分之二之强的乳腺癌患者是荷尔蒙受体阳性，可以透过多种内分泌疗法长期的治疗去抑制雌激素受体的讯号传导，让患者的复发风险降低；20世纪80年代初，两项临床试验NATO和NSABP的结果，首次证实荷尔蒙受体阳性的早期乳腺癌患者接受内分泌疗法-tamoxifem的辅助治疗，确实有临床上的帮助，证实tamoxifem的辅助治疗可以让乳腺癌疾病的复发率和死亡率均显着地降低（分别为25%和17%）。且部分乳腺癌的HER-2基因异常与肿瘤的发生发展密切相关，所以当HER-2成为治疗靶点之时，可以让HER-2阳性的乳腺癌患者的复发风险降低。针对HER2阳性乳腺癌患者，使用HER2靶向治疗，是乳腺癌个体化治疗演变的一个重要里程碑。且于名为HERA的临床试验证实，辅助性化疗搭配使用1年的曲妥珠单抗的靶向治疗，10年无病生存期延长的获益率可以达6%~8%。辅助治疗试验的演变

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使用维生素C 来对抗转移性结直肠癌EGFR靶向治疗的耐药性

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为了找到改善转移性结直肠癌预后的最佳治疗策略，医学界做了许多努力。具体而言，在 RAS、BRAF基因属于野生型和 MSS(微卫星状态稳定)的转移性结直肠癌中，化疗 (5-FU、irinotecan、oxall[latin)、血管内皮生长子 (VEGF)、表皮生长因子受体 ( EGFR）和多激酶的靶向药物，已被广泛用于治疗转移性肠癌的主要治疗方式。事实上，EGFR靶向治疗被发现可以将转移性结直肠癌的总体生存率提高 10-20% 。然而，耐药性随着 KRAS 和 BRAF 突变的出现，这种靶向治疗不可避免地会出现耐药性，分别是因为影响细胞讯号通路和肿瘤微环境的内在和外在机制所驱动。对EGFR靶向治疗之所以发生耐药性的内在机制:包括经由基因组改变和蛋白质磷酸化激活去影响 RAS/RAF/MEK/ERK 和 PI3K/AKT/mTOR 讯号通路。此外，因为ERBB2/MET 的基因扩增和异常 IGF-1R 的活化也会刺激 EGFR 讯号通路的补偿性反馈回路信号传导。此外，上皮-间充质的转化、糖酵解、脂质合成、脂肪酸氧化和维生素缺乏也是导致EGFR靶向治疗药之所以发生耐药性的因素。另一方面，肿瘤微环境也对EGFR靶向治疗药之所以发生耐药性方面发挥作用。这包括降低了发挥抗体依赖性细胞毒杀性的自然杀手细胞和巨噬细胞的功能障碍，以及让作用型的T 细胞密度降低和压抑免疫作用的PD-L1 蛋白表达增加，这些都是有助于癌细道存活的。而导致EGFR靶向治疗药之所以发生耐药性的其他因素是癌症相关的成纤维细胞分泌了激活 RAS 或 MET 讯号通路，且促有丝分裂的生长因子释放，以及异常的癌症血管生成。导致EGFR靶向治疗药之所以发生耐药性的另一个方面是由于经治疗下所存活癌细胞的异质耐药群体的出现引起的（即虽是EGFR药物敏感的 RAS/BRAF 野生型细胞，但它们没有被抗 EGFR 靶向治疗消除）。口服维生素C后的组织和血浆浓度，会受到人体严格地控制。通常，体内维生素C的体内总体含量度在 300 毫克到约 2 克之间。维生素C的血浆浓度受到严格控制，一般不超过100μM。粗略地说，在 30-180 毫克/天的适度维生素C的摄取量下，大约70-90% 的维生素C会被体内吸收。然而，当口服维生素C剂量超过 1 克/天时，人体的吸收会减少到不足50%，并且吸收后的抗坏血酸

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防治肝癌看小柴胡汤

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现代医学所称的肝癌，中医古籍中并无肝癌一词，但肝癌归属于多种病症之中。相当于中医古书中所载的“肝着”“肝积”“黄疸”“胁痛”“积聚”“症瘕”“鼓胀”等。这些虽是与现代医学所称的肝癌相关的传统病证名汇，但不能完整体现现代医学所称的肝癌之病因病机。中医谓:辨证出疾病的基本病机，方能了解疾病的根本。中医认为肝癌是因为情志不畅、饮食不节，伤及脾胃，以致湿热内生，又因少阳枢机不利，导致脾失运化，痰浊内生，日久夹瘀成毒，痰瘀毒互结，聚于肋下，而成结块。研究证明，中药治疗原发性肝癌的具有抑制肝癌的癌前病变、抑制肝癌细胞增殖、诱导肝癌细胞凋亡、诱导肝癌细胞分化、影响肝癌细胞端粒酶活性、调节和提高机体免疫功能、抑制肝癌血管形成和转移以及逆转免疫受压迫的药理作用。根据现代医学对肝癌主要临床上的表现的描述，现代中医认为肝癌多以脏腑气血亏损为本，兼有七情内伤、情志抑郁，而导致气、血、湿、热、瘀毒互结，与肝癌的发病有着极其密切的关系。

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纳武利尤单抗联合治疗的方案显着改善晚期食管癌患者预后

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2023年美国临床肿瘤医学会( ASCO)年会上发表了临床试验”CheckMate 648”临床研究结果的最新进展，结果显示免疫检查点抑制剂nivolumab(纳武利尤单抗)联合化疗或是另一个免疫检查点抑制剂YERVOY (益伏、ipilimumab)，与单独化疗方案相比，确实在晚期食管鳞状细胞癌的第一线治疗中较具有实质有意义的临床帮助。而食管鳞状细胞癌是全球最为常见的食管癌组织学亚型临床试验”CheckMate 648”总共收录了970例患者，随机分配至三组cohort，结果显示，当具备肿瘤细胞PD-L1≥1%特征的患者中，免疫检查点抑制剂nivolumab加上化疗的24个月存活率率可以高达到31%，是单独化疗方案疗效的2.5倍。同时，对于全体族群，nivolumab加上化疗的联合治疗的肿瘤客观缓解率和完全消失率都显著优于单独化疗组；甚至在具备肿瘤细胞PD-L1≥1%特征的患者中，化疗免疫联合治疗组的肿瘤完全消失率率是化疗组的3倍以上（分别是16％与 5%）。

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肺部及肋膜癌症肿瘤与的免疫组织化学染色特征整理

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文:癌归于好/中西医肿瘤专科陈骏逸医师免疫组织化学染色（immunohistochemical staining，简称IHC）属一种免疫染色（immunostaining），是在抗体上结合荧光或可呈色的化学物质，利用此经修饰后的抗体与生物组织中的抗原具特异性结合的免疫学原理，选择性地识别组织切片或玻片细胞中的抗原，检测细胞或组织中是否有「目标抗原」的存在；此方式不只可以用来测知抗原的表现量，也可观察抗原所表现的位置，并可提高病理诊断的灵敏度和特异度。免疫组织化学染色中，经人为制备修饰后的特异性抗体带有显色剂标记，如：酶、金属离子、同位素等；而待检测的细胞或组织的目标抗原，则可为任何能让抗体结合的物质，也就是具有抗原性的物质，包括：蛋白质、多肽、核酸、多醣、病原体等都可侦测。两者通过免疫学的抗原抗体反应和组织化学的呈色反应，再结合组织细胞形态学分析，对组织或细胞的抗原进行定位、定性及定量。免疫组织化学的优势在于专一性、灵敏度、简便快速以及成本低廉，所以广为医院采用，通常是藉由特定的肿瘤标记来筛选癌症。免疫组织化学染色法对基础研究及预防和诊疗上都是相当重要的一个方法。兹将肺部及肋膜的恶性上皮性癌症免疫组织化学染色特征做一个整理: 1.肺鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma) 免疫组织化学染色项目分析结果呈现阳性：高分子量角蛋白(HMWK；34βE12)，低分子量的角蛋白(35βH11)，CK5/6，P63，CEA，EMA，S-100，HPV 免疫组织化学染色项目分析结果呈现阴性：TTF-1，CK7 2.小细胞肺癌(small cell carcinoma) 免疫组织化学染色项目分析结果呈现阳性：广泛型CK、TTF-1，CgA，Syn、CD56、histamine，decarboxylase、CD117 免疫组织化学染色项目分析结果呈现阴性：CD45，CD99，P63 3.肺腺癌(adenocarcinoma) 免疫组织化学染色项目分析结果呈现阳性：CK7，EMA，CEA，TTF-1，SP(表面活性蛋白、surfactant apoprotein）A, B，P53 免疫组织化学染色项目分析结果呈现阴性：CK20，CDX2，vimentin，CK5，P504S 4.原位腺癌(adenocarcinoma is situ、A

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卡介苗灌注治疗无效的非肌肉层浸润性膀胱癌患者可以用免疫治疗拯救吗?

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这边展示2023年于The Journal of Urology所公告免疫检查点抑制剂pembrolizumab(ketruda、吉舒达、帕博利珠单抗)用于对卡介苗（BCG）治疗无反应的高复发风险的非肌肉层浸润性膀胱癌(NMIBC)患者之第二期临床试验KEYNOTE-057研究中Cohort B的后续膀胱切除手术的疗效和评价，Cohort B中评价了不适合或拒绝接受根治性膀胱切除手术的BCG无反应治疗的高复发风险的非肌肉层浸润性膀胱癌伴乳头状肿瘤（无原位癌CIS）患者，接受每3周一次且持续 ≤ 35个疗程的pembrolizumab。在此，该研究提出了主要的疗效结果和患者接受后续膀胱切除术的结果。研究的主要终点的12个月无病存活（DFS）率和安全性。次要疗效终点包括任何疾病的12个月无病存活率（低恶度Ta、HR疾病和疾病进展）。研究结果如下:

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肌肉层浸润性膀胱癌手术后该给予辅助性免疫治疗吗?

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大多数的肌肉层浸润性尿路上皮癌（MIUC）患者在根治性肿瘤切除术后的2-3年内，仍然会处于致死性癌症转移与复发的高风险中。 CheckMate 274是一项第三期、随机、双盲试验，在根治性肿瘤切除术后的高复发风险的肌肉层浸润性尿路上皮癌患者，比较于手术后给予辅助性免疫检查点抑制剂nivolumab（opdivo，保疾伏、纳武利尤单抗）与给予安慰剂的疗效。也就是意向治疗患者和肿瘤的PD-L1表达≥ 1%患者的无病存活期(DFS）。这边展示2023年于The Journal of Urology所公告Checkmate 274试验中，关于肌肉层浸润性膀胱癌患者的扩展性追踪的研究结果

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如何减少乳腺癌放疗引起的放射性皮肤炎副作用?

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恶性肿瘤的蕈状伤口常见于乳腺癌、黑色素瘤、恶性骨肉瘤与头颈癌，因原发或转移之肿瘤细胞穿透皮肤组织，形成溃疡性恶性蕈状伤口。伤口常见有感染、疼痛、出血、分泌物、恶臭等症状，易造成病人身心灵困扰，影响生活质量。当恶性肿瘤的蕈状伤口有大量分泌物时候，会渗湿衣物并刺激周围皮肤，造成病人不舒服。此时可以选择亲水性纤维敷料，例如:Aquacel；或是泡棉敷料例如:Aquacel Foam，以及不沾黏性硅胶网状敷料，例如:Mepitel(美尼克)。此时如果合并外层棉垫使用，以吸收渗出液。可使用无痛保护膜保护伤口周围皮肤，亦可使用硅胶胶带，来减少反复黏贴敷料对皮肤造成的伤害。其中Mepitel(美尼克)薄膜已经于2023年ASCO(美国临床肿瘤医学会所发表的一项随机多中心开放标签的3期临床试验，被证实可贴用于预防乳腺癌患者因放疗而导致的副作用-急性放射性皮肤炎。

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