陳駿逸 醫師

目前转移性乳腺癌治疗的目标主要是透过控制疾病来缓解症状，并且因人制宜的改变有效治疗模式，以求生活质量与寿命延长的双赢。 传统化疗的思维乃是采用最大耐受药物剂量（MTD），毒性不大，作用也不持久，容易产生抗药性，限制了临床上的应用。 以抗血管新生与免疫调节改良式的节拍式化疗是近十几年来的一种新的治疗模式，透过相对低的药物剂量、高频率且持续应用细胞毒杀性药物，使药物能够长时间维持在相对较低、有效的血中药要浓度，以达到延长疾病控制时间，同时也大大降低治疗副作用。日前在2018年Lancet Oncology的一篇研究，HER2双标靶搭配节拍式口服化疗cyclophosphamide，在老年、或体弱的族群展露头角，拥有不错的疾病控制率及副作用反应，如果于失效后接续T-DM1治疗，就可以大大免除需要静脉注射化疗的可能性。 节拍式化疗的作用机制 相较于传统化疗，节拍式化疗有其独特的作用机理。节拍式化疗的作用机转分成3个层面: 第一，节拍式化疗主要藉由缩短治疗间歇，降低癌细胞在治疗间歇期的修复，达到有效直接抑制癌细胞的作用。 第二，节拍式化疗可以透过直接和间接作用抑制肿瘤血管生成。一方面，低剂量持续应用细胞毒杀性化疗药物可以直接抑制肿瘤血管新生系统中，属于增殖状态的内皮细胞的生长或使之凋亡，持续阻止”循环内皮前驱细胞”（circulating endothelial progenitors，CEPs）的分化。另一方面，节拍式化疗可以促进抗血管生成因子-血小板反应蛋白-1（thrombospondin 1，TSP-1 ）的表达。TSP-1是细胞外基质的成分之一，为内生性血管生成抑制因子，与表达在内皮细胞上的分化抗原受体结合，抑制内皮细胞的增殖，促进其凋亡。此外，TSP-1还能持续阻止”循环内皮前驱细胞”的分化。 第三，节拍式化疗具有免疫调节作用。研究发现，节拍式化疗能够使癌症患者体内的免疫状态由免疫抑制的状态转换成免疫活化状态。调节性T 细胞（regulatory T cells，Treg）表达细胞毒性淋巴细胞相关抗原-4（CTLA-4），能够抑制细胞特异性免疫应答。 Treg也能抑制由 CD8+淋巴细胞、 CD4+ T辅助细胞和自然杀手细胞介导的抗肿瘤免疫应答。Treg的增加与肿瘤进展及对抗肿瘤治疗缺少反应有关连性。因此清除肿瘤患者的 Treg，尤其是肿瘤微环境中的 Treg，