壶腹周围癌 (简)

血液肿瘤科 陈骏逸医师   壶腹癌很少见，但发生率却不断增加。壶腹癌具有指导治疗选择上的分子基因学改变，特别是在手术不可切除的病例中。这些改变在壶腹癌亚型（肠道、胰胆或混合）中更为常见，建议对于所有无法接受手术的壶腹癌患者应该精准医疗，进行次世代基因定序(NGS)，来建构个人化治疗的方向。   壶腹癌起源于远程胆管、胰管和十二指肠交汇处的 Vater 壶腹。但壶腹癌因肠道和胰胆亚型而会有所差异，这些亚型会产生可以指导治疗的选择性改变上的分子基因学改变。   壶腹癌的解剖学和病理学 壶腹周围癌是指源自胰头、远程胆总管和十二指肠的肿瘤。这与壶腹癌不同，壶腹癌则定义为以远程胆管、胰管和十二指肠交汇处的 Vater 壶腹区域为中心的肿瘤。大多数壶腹癌由具有 3 种组织学亚型的腺癌组成，根据上皮起源可以分为，肠道亚型、胰胆管亚型或混合亚型。肠型壶腹癌起源于肠上皮，而胰胆亚型壶腹癌来自远程胰管和胆总管。胰胆亚型约占30~50%，混合亚型约占5~10%，与肠型壶腹癌相比，胰胆管型壶腹癌具有更具侵袭性的表型。   而免疫组织化学 (IHC) 标记物可以区分这些不同类型。例如:MUC11/CK71 免疫组织化学标记与胰脏导管癌、胰胆来源之壶腹癌和胆管癌有关。相反，MUC21/CDX21/CD201 与肠型壶腹腺癌有相关。   具有肠道表型壶腹癌且无淋巴结受累的患者预后良好，5年存活率为88.4%，中位存活期为172.8个月。而具有淋巴结转移的胰胆管表型壶腹癌患者的预后最差，5年存活率为20%，中位存活期为7.4个月。在大多数报告的研究中，混合亚型组织学肿瘤患者的预后不差，更接近肠道亚型壶腹癌。此外，显微静脉和淋巴管的侵犯，与壶腹癌之远程转移和淋巴转移的风险增加有关。     壶腹癌的流行病学 壶腹癌仅占胃肠道癌症的0.2%，但自1970年以来发病率一直以每年0.5%至0.9%的速度增加。目前仍不确定是否是影像检查方式的改进促进了这一增长。对壶腹癌、肝癌、胰腺癌和胆道癌的多项荟萃分析表明，大多数壶腹癌患者为男性且年龄超过60岁，且在过去30年中壶腹癌的发病率不断增加。黑人种族、较高的分期和级别以及没有手术治疗，会与壶腹癌的临床结果恶化有关系。    

血液肿瘤科 陈骏逸医师   壶腹癌是上消化道罕见的恶性肿瘤。   组织学、免疫组织化学以及最近的基因组学之生物标记，已经被用来确定最有可能从全身性治疗中受益的患者亚群，并希冀藉此改善预后。当代基因组学的评估揭示了基因和细胞讯号路径的改变，对精准癌症的治疗上有潜在的影响。   壶腹癌占所有胃肠道恶性肿瘤的比例不到 1%，发生率约为每 100 万人中有 6 例。传统上使用组织学检查和免疫组织化学将壶腹肿瘤分为肠亚型、胰胆亚型或混合亚型。尽管关于免疫形态学分类的预后价值的研究结果不一致，但肠亚型壶腹癌会比胰胆亚型壶腹癌，可能表现出更好的存活率。   1.简介 壶腹腺癌是一种发生于壶腹的罕见恶性上皮性肿瘤。壶腹肿瘤占所有胃肠道恶性肿瘤的 0.2%，占所有壶腹周围癌的 4-16%，占所有胰十二指肠癌的 9-15%。根据流行病学的数据显示，壶腹腺癌的年发生率约为每 100 万人中有 6 例。   壶腹肿瘤是被称为壶腹周围肿瘤的一大类肿瘤的其中一部分。   壶腹周围肿瘤包括壶腹部及其邻近结构内所产生的肿瘤，包括十二指肠、胰内胆总管和胰头。在临床和病理学上很难确定壶腹周围肿瘤的确切来源，特别是在肿瘤浸润的情况下。虽然这些壶腹周围之恶性肿瘤的手术治疗（即胰十二指肠切除术）是相同的，但壶腹周围区域腺癌之间的长期结果却是差异很大。   超过80%的壶腹癌是可以手术切除的，5年存活率达30-50%以上，明显高于胆管癌和胰脏癌的切除率和存活率。然而，尽管壶腹腺癌的手术可切除率较高，但大多数壶腹癌切除患者仍然会死于该疾病，基因检测可能在改善预后和治疗方面，有一定的作用。   壶腹部的解剖 壶腹部是三种不同解剖结构的交叉点：胆管、主胰管（Wirsung）和十二指肠黏膜。通常，远程胆管在十二指肠壁内与胰管汇合，形成公共通道（长度通常<3毫米），然后通过壶腹（肝胰壶腹）处的乳头孔排空到十二指肠管腔。平滑肌纤维覆盖十二指肠内远程胆总管、胰管和共同通道，并调节流量。有时，远程胆管和主胰管可分别经由不同的乳头孔引流，或者经由共同的壶腹孔引流。此外，远程胆管在进入十二指肠壁之前可以与主胰管汇合，从而形成一个长的公共通道。 值得注意的是，这两个导管的十二指肠外汇合被认为是先天性异常，并与总胆管囊肿和胆囊癌的存在有关，可能是由于胰脏流出物回流到总胆管所导致。   根据世界卫生组织的分类，壶腹肿瘤的中心位

血液肿瘤科 陈骏逸医师 壶腹癌的发生率，大约为每10万人中0.5～0.9例，预后相对较差，局部性壶腹癌的5年存活率为41%～45%，转移性壶腹癌的5年存活率为4%～7% 。大多数壶腹癌可以区分为肠道免疫组织化学亚型或胰胆免疫组织化学亚型；胰胆亚型的预后较差，中位存活期分别为为 72-80 个月 与 33-41 个月。这两种亚型尚无针对性的治疗，也没有足够的科学证据可用于具体的治疗建议在辅助或缓和疗护情况下制定。所以无法给予术后辅助治疗的明确建议，但目前壶腹癌治疗的决策应该在跨学科的整合肿瘤委员会中讨论，并且应该考虑组织学亚型。缓和治疗可以针对免疫组织化学亚型给予大肠癌、胰脏癌和胆管癌的策略。   目前壶腹癌的首选治疗方法是胰头根治性肿瘤手术切除术和系统淋巴结切除术。五年总存活率在 10% 到 75% 之间，取决于临床分期。     根据数据库中 5625 例壶腹癌的分析发现，组织学诊断为原发性腺癌。壶腹癌的解剖学定位非常接近胆总管、胰管和十二指肠的上皮细胞，这意味着所有三种细胞类型都可能与壶腹癌腺癌的起源有关。在此基础上，应该更详细地描述壶腹癌的组织病理学特征，将其分为肠亚型和胰胆亚型，但在组织病理学上较不可能对胆道和胰脏来源进行进一步的亚型分析。   除了部分十二指肠的壶腹癌外，肠亚型的壶腹癌也常出现，其组织形态与大肠癌相似，而胰胆管亚型的壶腹癌则类似胰脏癌和胆管癌的生长模式。仅凭组织形态学并不总是能够区分壶腹癌的亚型，因此可以借助免疫组织化学标记物进行染色。在这里，通常肠亚型的壶腹癌会表达结肠癌已知的标记物，例如CDX2和CK20，而胰胆亚型的壶腹癌则表达胆管癌和胰腺癌已知的标记物，例如CK7。但高达 20% 的壶腹癌其实是包括这两种亚型，称为“混合型”，目前尚无明确的诊断标准。   壶腹癌的亚型的会对预后有相关的影响：胰胆的壶腹癌的之中位数生存期为33-41个月，而肠道亚型壶腹癌则有72-80个月。但胰胆癌亚型的壶腹癌的存活率也明显优于胰脏癌。     分子基因学检测 助力壶腹癌的诊断