腹腔热灌注化疗(简)

血液肿瘤科 陈骏逸医师   当将局部肿瘤加热至39-45℃范围内的温度，可以阻止癌细胞的增殖并杀死癌细胞，其对癌细胞之影响的程度取决于加热的温度和暴露在该温度下的时间的组合，它们一起被称之为热剂量。当癌细胞暴露在高温时，会发生一些变化。虽然加热会改变癌细胞膜的特性，导致细胞形态、细胞内钠和钙水平以及膜电位的改变。令人惊讶的是，这些现象都与癌细胞的死亡率没有很好的相关性，因此似乎不是热诱导细胞毒杀性的直接机制。   除了细胞膜外，癌细胞内的二级结构蛋白质被认为是对热最敏感的生物分子，蛋白质的变性可能会介导轻度高温所带来的许多影响。尽管DNA本身在39-45°C的温度下并不会损坏，但由于此时合成酶和聚合酶会变性和聚集，DNA的自身合成和聚合尤其对热更加敏感，这被认为对细胞的健康会有很大的影响。而负责其他重要细胞活动（例如 DNA 修复）的蛋白质功能受损，也可能与此有关。   一般来说，在足够的热剂量给予后，癌细胞会透过坏死（细胞迅速失去膜的完整性）或凋亡（触发程序性的细胞死亡），而每种死亡都有不同的免疫调节活性。   最初，局部温热治疗的目的只是烧掉癌细胞，将肿瘤清除，类似于手术。由于过去已知热剂量与细胞毒杀性之间存在着正相关性，因此人们认为加热温度越高，抗癌效应会越好。然而，在过去的20年里，越来越多的证据表明，加热肿瘤至39-45°C的温度范围，可以带来意想不到的好处，提高抗肿瘤的免疫力，在上述的范围内，不同温度下会发生不同的免疫活化机制（如下图 ）。 局部肿瘤的温热治疗会诱导的不同免疫活化机制。 加热癌细胞会增加了 MICA(一种NKG2D 配体)和第一类 MHC 的表面表达，会因此使得癌细胞分别对 NK(自然杀手)细胞和 CD8+ T 细胞的裂解作用，更加敏感。 (B) 加热过的癌细胞会释放 HSP(热休克蛋白)，进而活化 NK 细胞和 APC(抗原呈递细胞)。 HSP 含有潜在的肿瘤抗原，当APC 吸收了HSP-抗原复合物，会将其内的肿瘤抗原交叉呈现给 CD8+ T 细胞。 (C) 被加热的癌细胞会释放出外泌体。外泌体含有潜在的肿瘤抗原，当APC 吸收了肿瘤抗原，并将抗原交叉呈现给 CD8+ T 细胞。 (D) 肿瘤中的免疫细胞，例如 NK 细胞、CD8+ T 细胞和树突细胞(DC)，也会因为被加热而并被活化。 (E)加热后，肿瘤内的血管系统会变得更具渗透性

血液肿瘤科 陈骏逸医师   目前，根据价热的温度的不同，肿瘤温热治疗可分为热消融和轻度的肿瘤温热治疗。   热消融是将肿瘤内的温度升高到60°C以上，导致肿瘤中心区域直接坏死。相较之下，肿瘤温热治疗在相对较低的温度下进行，通常在 41-45°C 范围内，以诱导对肿瘤细胞的损伤。此外，温热治疗与放射治疗的联合治疗外，轻度温热治疗与化疗和免疫疗法在内的联合治疗方案，有更大的发展空间。肿瘤温热治疗可以作为放疗、化疗和免疫治疗中的辅助治疗，增强放疗的有效性，增加化疗药物的摄取，并透过诱导免疫原性细胞的死亡来重新编程肿瘤微环境，从而促进内源性免疫细胞的招募。   免疫检查点抑制剂开创了癌症治疗的新时代；然而，免疫检查点抑制剂的药物仅仅仅对部分的癌症患者有效。免疫检查点抑制剂治疗的疗效与肿瘤微环境有着密切相关。   长期以来，发烧被认为可以直接调节免疫反应，而肿瘤温热治疗引发的人造式的「发烧」，藉由提供热休克蛋白（HSP）的信号，以及随后激活免疫系统来调节肿的瘤免疫微环境。肿瘤温热治疗与免疫检查点抑制剂治疗结合有确切之潜在的协同效应。   肿瘤温热治疗成为一种能够防御癌症的治疗方法，而且肿瘤温热治疗成为一种可靠的治疗癌症方法，可以创建类似第一型的肿瘤微环境，亦即PD-L1 的过度表现和PD-L1富集的肿瘤微环境。   肿瘤温热治疗也可以上调免疫反应之共抑制分子的表达。研究表明，加热至37-49°C范围内，会先后上调癌细胞表面PD-L1和IDO的表达。他们发现，随着时间的推移，IDO 的表达在热处理后 48 小时会增加，然后在 72 小时减少。而PD-L1的表达则在72小时时表达量最高。此外，上调的PD-L1表现不仅出现在肿瘤边缘，而且在消融温度后远处的肿瘤中也会出现。上调的PD-L1、PD-1和Tim-3免疫反应之共抑制分子是一种细胞的保护反应，以避免过度的免疫活化或细胞受损时热休克反应的副产物。值得注意的是，肿瘤细胞上的共抑制分子上调，也会导致CD8的T细胞之免疫功能受损。然而，这种上调的免疫检查点分子可以被免疫检查点抑制剂药物所中和，这也就是免疫检查点抑制剂药物联合肿瘤温热治疗对于肿瘤的缓解，可以取得协同效应的原因。因此，肿瘤温热治疗可以创建具有高度肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）的第I型肿瘤免疫微环境，非常适合癌症的免疫检查点抑制剂药物发挥治疗疗效。

血液肿瘤科 陈骏逸医师   众所周知，肿瘤温热治疗可以增强癌症放射线治疗和化疗的效果。   肿瘤温热治疗还可以增强标靶治疗、免疫细胞治疗和免疫检查点抑制剂的效果。   2005年6月至2023年12月期间，日本大阪的癌症免疫化疗中心治疗了3,419名晚期或复发癌症患者。 其中2,329名患者接受树突细胞治疗，治疗有效率达25.4%。有140例患者接受树突细胞疗法和免疫检查点抑制剂的药物合并治疗，其治疗有效率高达56.4%，免疫检查点抑制剂的药物治疗如果加入肿瘤温热治疗后，其治疗有效率可以从40.0%提高到57.7%。   肿瘤温热治疗之高温可以促进免疫细胞浸润于肿瘤组织，进而增强第一型的MHC及PD-L1。先前动物实验证实肿瘤温热治可以疗促进免疫细胞浸润，会增加 p-STAT1 和 IRF1，随后增加 PD-L1 蛋白的表达。   肿瘤温热治疗透过高温，导致免疫细胞加强浸润于肿瘤组织，以及 透过p-STAT1 和 IRF1 的路径，进而增加PD-L1 蛋白的表达，如此便能增加免疫检查点抑制剂的药物和免疫细胞疗法之抗肿瘤疗效。  

血液肿瘤科 陈骏逸医师 癌症免疫疗法在未来的癌症治疗中表现出巨大的潜力，但不幸的是，由于治疗效果低且可能存在严重的免疫毒性，临床上还不能广泛适用。原发性肿瘤消融和模拟​​转移性肿瘤抑制性肿瘤热消融和检查点抑制免疫治疗药物的组合，发挥了对肿瘤发生性和转移性的巨大潜力。…   目前，用于癌症治疗的局部肿瘤之温热治疗目的可用于消融，作为手术的替代方案，与化疗和/或放射治疗相结合，可以增强这些传统疗法的效果。   众所周知，免疫系统的活化对于治疗转移性癌症成是否成功，是至关重要的，透过对肿瘤加热，增强抗肿瘤免疫力的潜力，已成为癌症研究的一个不断增长的领域。目前，用于癌症治疗的局部肿瘤热疗要么用于消融目的，作为手术的替代方案，要么不太频繁地与化疗和/或放射治疗相结合，以增强这些传统疗法的效果。   对肿瘤加热，可以引发许多抗肿瘤免疫反应的不同机制，包括肿瘤细胞的损伤、肿瘤表面分子变化、热休克蛋白、外泌体、对免疫细胞的直接影响、肿瘤血管系统的变化。这些研究提供了证实，局部肿瘤温热治疗确实可以激活了各种全身性抗肿瘤免疫反应，从而减缓了肿瘤的生长。  

文:癌归于好/中西医肿瘤专科 陈骏逸医师 温热治疗（hyperthermia）被定义为利用外源性的热能诱导来应用于治疗，这是一个相当古老而非新鲜的概念，可以追溯到古代，当时热就被用于治疗各种疾病，包括肠胃炎，心脏病、甚至是感冒及恶性肿瘤。   由于各种研究已经证实了温热治疗的潜在分子作用机制，因此在过去的几十年，这种治疗策略变得用于癌症的治疗变得更加流行。   一般而言，温热治疗在结合化疗和/或放射线的治疗方案中，被用作为辅助的治疗，化疗或放射线治疗这两种方法，都可以诱导不可逆的癌细胞 DNA 损伤。根据许多体外、体内和临床研究，温热治疗已经被证明也可以通过干扰 DNA 修复反应，来增强 DNA 靶向的癌症治疗策略，偕同增加化疗或放射线的治疗的有益效果。   温热治疗的温度是在 40 到 44°C 之间，它是一种多方面的治疗方式。也是一种有效的放射线治疗的增敏剂，与许多化学治疗剂有良好的相互加乘作用，并且若与放射治疗相结合搭配，可以加强放射治疗的类似“原位肿瘤疫苗接种”的免疫调节效应。

文:癌归于好/中西医肿瘤专科 陈骏逸医师 温度达到39°C 和 45°C 范围内的局部区域温热治疗。对正常组织和肿瘤均具有多效作用。总结如下： (a) 在 41.5-46.5°C 的温度范围内加热，会以可预测的指数方式去杀死细胞；杀灭率会随温度升高而增加，这归因于其癌细胞的胞器之各种结构蛋白的变性和酶的失活。 (b) 温热治疗会抑制与亚致死和潜在致死损伤相关的 DNA 修复酶，从而增强放疗和 化疗的作用，导致癌细胞出现有丝分裂的灾难、诱导其衰老、细胞凋亡和坏死 。

文:癌归于好/中西医肿瘤专科 陈骏逸医师 温热治疗（hyperthermia）被定义为利用外源性的热能诱导来应用于治疗，这是一个相当古老而非新鲜的概念，可以追溯到古代，当时热就被用于治疗各种疾病，包括肠胃炎，心脏病、甚至是感冒及恶性肿瘤。   由于各种研究已经证实了温热治疗的潜在分子作用机制，因此在过去的几十年，这种治疗策略变得用于癌症的治疗变得更加流行。   一般而言，温热治疗在结合化疗、免疫、标靶和/或放射线的治疗方案中，被用作为辅助的治疗，化疗或放射线治疗这两种方法，都可以诱导不可逆的癌细胞 DNA 损伤。根据许多体外、体内和临床研究，温热治疗已经被证明也可以通过干扰 DNA 修复反应，来增强 DNA 靶向的癌症治疗策略，偕同增加化疗或放射线的治疗的有益效果。   温热治疗的温度是在 40 到 44°C 之间，它是一种多方面的治疗方式。也是一种有效的放射线治疗的增敏剂，与许多化学治疗剂有良好的相互加乘作用，并且若与放射治疗相结合搭配，可以加强放射治疗的类似“原位肿瘤疫苗接种”的免疫调节效应。   温热治疗在当今的癌症治疗体系何去何从? 简单地说。温热治疗是可以与其他抗癌治疗方法有相互的作用，在化疗、免疫、标靶和/或放射线治疗的方案下，与温热治疗可以互相结合。       温热治疗是一种有效的放射治疗增敏剂

什么是温热治疗？ 温热治疗，Hyperthermia ，是来自希腊语，用来描述过热的术语。Hyperthermia与由身体产生的发烧不同，Hyperthermia是从外部施予热量来增加身体热量。这种温热治疗妥善介入能够杀死癌细胞或使它们对放射治疗更敏感。 温度对身体运作的特殊影响早已为人所知。例如，过去曾明确针对某些疾病给予会导致发热的化脓性药物。其中，梅毒引起发热的疗法而获得1927 年诺贝尔医学奖。 众所周知，在感染的情况下，身体会发烧，因为身体的防御系统在较高的温度下工作效能会更好。同时，过高的温度是有危险的，温度超过 摄氏42度，作为身体重要组成的蛋白质部分会蜕变。 什么时候建议癌症温热治疗？ 癌症温热治疗是一种可以与放疗或化疗结合使用的辅助疗法。虽然癌症温热治疗直接杀死癌细胞是可能的，但临床上单一使用效果不佳，且处理不当会对健康的身体组织有一定程度的严重损害。所以建议癌症温热治疗要与放疗或化疗或是免疫治疗结合使用 与放疗结合使用，癌症温热治疗会让肿瘤细胞对随后进行的放射线治疗敏感。这样做的原因是因为癌细胞的快速生长，癌性肿瘤在某些区域经常血液氧气的供应不足，因为癌症血管不能足够供应氧气。在这种情况下，癌症温热治疗会导致一种热效力。在随后的放射线治疗中，可以更有效地消除受压的压力细胞，改善肿瘤的缺氧。透过这种方式，肿瘤的某些部分，特别是原本缺氧的区域，会开始对放射治疗重新敏感，而强化后续放射治疗的疗效。