靶向治疗(简)

血液肿瘤科 陈骏逸医师 含有lutetium Lu-177 dotatate 成分的药品，也称为镏-177 标靶核种治疗，目前台湾上市的商品名称镏癌平(LUTATHERA)，目前核准可以用于治疗成人无法手术切除或转移性之胃肠胰脏神经内分泌肿瘤，并建议用于肿瘤分化成度良好（G1 及 G2）、经体抑素类似物(例如:Sandostatin LAR)治疗后疾病仍持续恶化、但需要确认其体抑素受体（somatostatin receptor）为阳性。   也就LUTATHERA在台湾是核准用于治疗罹患无法手术切除或转移性、持续恶化、分化明确 (G1 和 G2) 且带有体抑素受体的胃肠胰神经内分泌肿瘤 (GEP-NET) (包括前肠、中肠、后肠神经内分泌肿瘤) 成人患者。   Lutathera是一种放射性同位素药物，透过与一种称为生长激素抑制素受体的细胞结合而起作用，该生长抑素受体可能存在于神经内分泌肿瘤上。与受体结合后，药物进入神经内分泌肿瘤的细胞，通过辐射对肿瘤细胞造成损伤。   该项适应症是根据一项随机临床试验中，229例患有晚期生长抑素受体阳性GEP-NET的患者。试验中的患者联合使用Lutathera和octreotide(奥曲肽)或者单独服用octreotide。合并使用Lutathera和octreotide的患者与单独使用octreotide的患者相比，存活时间更长。这意味着接受Lutathera和octreotide治疗的患者，会比单独接受octreotide治疗的患者的肿瘤生长或病人死亡的风险较低。   另一项研究基于来自体抑素受体受体阳性神经内分泌的肿瘤，共计有1214名患者的数据，包括GEP-NETS，他们接受了Lutathera治疗。在360名GEP-NET患者中，有16％的患者报告完全或部分肿瘤缩小。   Lutathera的常见副作用包括白血球减少（淋巴细胞减少症），肝功能异常，呕吐，恶心，高血糖和低钾血症，某些血液或骨髓癌（继发性骨髓增生异常综合征和白血病）的发展，肾损伤（肾毒性），体内荷尔水平异常和不孕症。   Lutathera可能会对发育中的胎儿造成伤害; 应该告知女性对胎儿的潜在风险，并采取有效的避孕措施。使用Lutathera的患者接受辐射。其他患者、医护人员和家庭成员受到的辐射应根据辐射安全规范加以限制。   而跨领域团队 (MDT

血液肿瘤科 陈骏逸医师   含有lutetium Lu-177 dotatate 成分的药品，也称为镏-177 标靶核种治疗，目前台湾上市的商品名称Lutathera，目前核准可以用于治疗成人无法手术切除或转移性之胃肠胰脏神经内分泌肿瘤，并建议用于肿瘤分化成度良好（G1 及 G2）、经体抑素类似物(例如:Sandostatin LAR)治疗后疾病仍持续恶化、但需要确认其体抑素受体（somatostatin receptor）为阳性。   也就LUTATHERA在台湾是核准用于治疗罹患无法手术切除或转移性、持续恶化、分化明确 (G1 和 G2) 且带有体抑素受体的胃肠胰神经内分泌肿瘤 (GEP-NET) (包括前肠、中肠、后肠神经内分泌肿瘤) 成人患者。   近年由于放射化学及药学的进步，以及各项临床试验的进行，新式的治 疗方式 「镏-177 标靶核种治疗(PRRT)」已经开始被广泛运用于神经内分泌肿瘤与摄护腺癌的治疗。在 2017 年新英格兰医学杂志上，Jonathan Strosberg 等人发表镏-177DOTATATE 治疗神经内分泌肿瘤的第三期临床试验结果，在治疗后第 20 个月时，接受镏-177 标靶核种治疗者之无恶化存活期比率有 65.2%，但未接受镏-177 标靶核种治疗患者仅有 10.8%，呈现极为明显的差异 。同样地在新英格兰医学杂志上 2021 年 Oliver Sartor 等人，发表另一种的镏-177 标靶核种治疗–镏-177 PSMA，其治疗晚期摄护腺癌的第三期临床试验结果，接受镏-177 标靶核种治疗者呈现约5.3 个月的无恶化存活期，并且可以因为接受镏-177 标靶核种治疗而延长 4 个月的整体存活期。 一名 47 岁男性在化疗失败后出现前胸壁复发性之胸腺瘤，并且同时伴随肋膜转移。 核子医学检查体抑素受体呈阳性，他被转诊接受肽受体–放射性核素治疗(PRRT) 之LUTATHERA。他接受了 4 次诱导性的LUTATHERA治疗和 2 次LUTATHERA的维持性治疗（总剂量，1000 mCi），并报告症状显著改善。而LUTATHERA用于在胸腺瘤治疗的应用值得进一步研究。   这位病人接受了4 次诱导性的LUTATHERA治疗（前2 个疗之每个疗程使用200 mCi，接下来2 个疗程由于血小板下降而减少剂量每个

血液肿瘤科 陈骏逸医师   恶性脂肪肉瘤最常见的部位是腹膜后和下肢，脂肪肉瘤大约占所有软组织肿瘤的15%，颈部脂肪肉瘤的盛行率仅占所有恶性间叶质肿瘤的2-9%。   颈部脂肪肉瘤最常见的症状是颈部出现不会疼痛之增大的肿块。大多数病变在临床上被诊断为良性，但此类肿瘤临床上表现的会与周围组织呈现相对固定的坚硬肿块，且生长速度上相对是快速进行。一般来说，患者在初次诊断时并不会有周边淋巴结或远程的转移。   为了明确诊断为脂肪肉瘤，可以将肿瘤组织进行了免疫组织化学检测， MDM2和细胞周期蛋白依赖性激酶 4 (CDK4)的染色会呈现阳性。   头颈部脂肪肉瘤的肿瘤生物学行为与其组织学的类型与分化程度有密切相关。脂肪肉瘤的组织学类型分为非典型脂肪肉瘤、高度分化(或称为分化良好的)脂肪肉瘤、黏液样脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤和去分化脂肪肉瘤。肿瘤组织学的分类具有预后上的意义，且癌症临床行为往往与脂肪肉瘤的细胞分化程度有关。   高度分化脂肪肉瘤是脂肪肉瘤最常见的实体，占了脂肪肉瘤的 30-40%。高度分化脂肪肉瘤具有局部的侵袭性，如果手术切除不完整，可能会复比较容易发，但其远程转移的倾向较低。现在已经明确，非典型脂肪瘤/高度分化脂肪肉瘤和去分化脂肪肉瘤的细胞学特征就是 MDM2 和 CDK4 扩增。因此，透过免疫组织化学染色寻找脂肪肉瘤是否有MDM2 和 CDK4的表现，以及透过 免疫荧光染色(FISH)确认是否有两个基因扩增这，是脂肪肉瘤诊断的重要工具。  

血液肿瘤科 陈骏逸医师 乳腺癌是全球及台湾女性最常见的恶性肿瘤之一。   根据最新全球癌症统计报告显示，2022年全球女性新发乳腺癌约有230万人，死亡人数为67万人，发病和死亡都是居女性癌症的首位。其中，荷尔蒙受体阳性/人类表皮生长因子受体2（HER2）阴性是乳腺癌中最常见的分子亚型，大约占所有乳腺癌的2/3。     近年来，随着西化的饮食、生活方式的改变和筛查诊断技术的进步，台湾年轻乳腺癌患者有逐渐增多的趋势，发病年龄越来越年轻，特别是停经前之荷尔蒙受体阳性/人类表皮生长因子受体2（HER2）阴性的乳腺癌之诊疗，更是临床上经常需要面对的问题。随着荷尔蒙治疗搭配细胞周期蛋白依赖性激酶4/6（CDK4/6）抑制剂的靶向药物，目前已经成为停经前之荷尔蒙受体阳性/人类表皮生长因子受体2（HER2）阴性之晚期乳腺癌的标准治疗模式，而其中之Ribociclib(kisquali/击癌利/瑞波西利)更是能够让停经前荷尔蒙受体阳性/人类表皮生长因子受体2（HER2）阴性之晚期乳腺癌患者长期获益，以其重要的MONALEESA-7临床试验为代表性研究。   相较于年纪较大的患者，年轻乳腺癌患者往往疾病复发转移风险比较高、总体存活率也较差。据统计，小于40岁的华裔乳腺癌患者对比起40~49岁患者，5年无病存活率分别为85.5%和88.1%，10年总体存活率则分别为85.0%和88.7%。而对于停经前荷尔蒙受体阳性乳腺癌患者，年轻患者往往仍未停经，卵巢的功能仍然相当活跃，可能导致更高的雌激素水平，进而导致潜在更高的复发风险，因此，在该类患者的辅助治疗中往往需要采用手术或药物等方式进行卵巢功能的抑制。  

血液肿瘤科 陈骏逸医师 胸腺瘤和胸腺癌是罕见的纵膈腔上皮恶性肿瘤，包括各种组织学亚型，尤其是胸腺癌其侵袭性强之特征、特别难治疗。   铂类、小红莓类化疗是公认胸腺瘤和胸腺癌的第一线治疗方案，尽管尚未确定针对困难治疗之病例的明确二线选择，虽然everolimus和pemtrexed、TS-1等多种药物显示出不同程度的成功。   高恶性度之胸腺瘤和胸腺癌是血管内皮生长因子 (VEGF) 受体的高度表达之癌症，血管内皮生长因子 (VEGF) 受体是中流新生血管生成的关键信号通路。因此，抗血管靶向药物中具有对抗VEGF 活性的多种激酶抑制剂（例如sunitinib和Lenvatinib）在临床试验中显示出良好的治疗潜力，整体反应率分别为26% 和38%。而免疫药物中免疫检查点抑制剂(ICI) 也是胸腺瘤和胸腺癌的另一种治疗策略，例如:PD-1 抑制剂-pembrolizumab则显示出针对困难治疗之病例竟然还有22% 的缓解率。 VEGF 与 T 调节淋巴细胞的募集有关，因此抗血管新生治疗可以与免疫检查点阻断协同作用，以增加淋巴细胞对肿瘤的浸润和肿瘤的抑制。抗血管靶向药合并免疫药物已在肝细胞癌治疗中取得了成功，整体缓解率为 46%。然而对于胸腺癌使用抗血管靶向药物合并免疫药物的治疗上所知有限，抗血管靶向药物合并免疫药物应该会比单独使用这些药物更成功。   曾有一名 50 岁、之前有吸烟与贫血病史的男性，被发现前纵膈有富含淋巴球的肿块，且CD5、CD3、CD20、CD79A、TDT P63、Pankeratin 染色呈阳性，于2018 年5 月诊断为第四a 期的胸腺癌。无法手术切除之情况下，给予前导性化疗分案CAP (cyclophosphamide/ Adriamycin/cisplatin) 与类固醇，肿瘤呈现部分缓解，并2018 年9 月接受减瘤手术。   于2019 年 1 月的检查确认胸膜癌复发，使用 Foundation CDx（基因之次世代定序）对他的初始肿瘤进行的次世代基因定序（NGS），显示具备以下没有药物可介入的基因改变：ABL1 G807_P810del 和 CREBBP R1446L ，以及微卫星的状态和肿瘤突变负担是无法确定的。于是继续接受卡铂/紫杉醇的化学治疗，2019 年 12 月的检查显示前纵膈肿瘤又达到部分缓解，但淋巴结疾病则是没有缩小之稳

文:癌归于好/中西医肿瘤专科 陈骏逸医师 (1)  用于治疗先前曾接受化疗失败的晚期软组织肉瘤(STS)患者。其病情若能接受手术治疗者，须先经手术治疗。   (2)   须排除胃肠道基质瘤、脂肪恶性肉瘤、横纹肌恶性肉瘤、软骨恶性肉瘤、骨性恶性肉瘤、依文氏(Ewing’s sarcoma)恶性肉瘤、原发性神经外胚层肿瘤(primitive neuroectodermal tumor)或突起性表皮纤维恶性肿瘤(dermatofibrosarcoma protuberance)的患者。  (3) 须经事前审查核准后使用，每次申请疗程以三个月为限，每三个月需再次申请。(须检附影像学报告)