文:癌归于好/中西医肿瘤专科 陈骏逸医师
化学治疗药物会抑制增殖速度快速细胞的生长，所以可以抑制癌细胞的增殖，然而”水能载舟，亦能覆舟”，所以化学治疗药物也会影响毛囊细胞的有丝分裂，造成新头发难以生长，但是老旧头发仍然会掉落，此消彼长之下，部分的化学治疗会造成掉发，在化疗期间，头发掉落的情况会比平常还要厉害，渐而变得稀疏这种掉发通常会发生在第一次化学治疗给予后的1-2星期开始，于第2个月达到掉发的最高峰。
然而化学治疗所引起的掉发现象是暂时的，停止用药后大约1~2个月，毛发就会自行再生。
化学治疗引起的掉发，虽然只是暂时性的，但却对病人的心理影响句大。化学治疗前，医护人员应先告知病人在治疗过程中可能会产生掉发的副作用，让病人可以提早做好心理建设。
一般会建议预防化学治疗所引起掉发的措施如下：
- 化疗前先将头发剪短以方便整理，亦可避免影响自已的心情。
- 避免使用会刺激头皮的产品，使用温和的洗发精，且不染烫头发。
- 吹头发时，也需注意吹风机的温度勿过高。
- 使用宽齿的软毛梳子，且减少梳头以及洗头的次数。
- 可以在掉发之前，来选购适合自己的假发或帽子、头巾，来保护敏感的头皮，同时也可改变外观。
- 可在施打化学治疗药物时，利用冰敷或使用冰帽的方式来冷却头皮，来降低头部血液循环，以降低化学治疗所引起的掉发情形。
化学治疗所引起的掉发经常对癌症患者，特别是女性，会造成重要的影响。 在预防化学治疗所引起的掉发的各种保护措施中，预防化学治疗所引起掉发的原则是藉由降低头皮的血流量、进而降低化疗药物进到毛囊的量；以及利用药物或生物制剂来阻断化学治疗对毛发的影响。其中冷却头皮来降低头皮的血流量，是一种有效且安全的保护策略。 接下来会谈谈冷却头皮预防化学治疗所引起的掉发。
化学治疗所引起的掉发是癌症患者接受治疗期间报告最多的的副作用之一，总体的发生率高达 65%。 化学治疗所引起的掉发是大多数癌症患者报告为癌症治疗中最令人不安的副作用。部分患者可能会因为惧怕化学治疗所引起的掉发而去拒绝延长生命的化疗。此外，化学治疗所引起的掉发会强烈影响周遭人对癌症患者的看法、社交关系和伴侣的性行为。除了身体和心理社会层面的损害之外，化学治疗所引起的掉发还可能因为购置假发和头发的再生治疗、以及昂贵的化妆品，而造成患者的经济层面的损失。
医界已经研究了许多方法希望能够最大程度地减少患者因化学治疗所引起的掉发，而冷却头皮已被证明是最有效的预防化学治疗所引起掉发的方法。美国综合癌症网络 (NCCN) 肿瘤学临床实务的指南也建议针对乳癌患者进行冷却头皮的治疗来积极预防化学治疗所引起的掉发。
首先了解头发的简介
关于头发的生理结构
毛囊的解剖图
每一根头发是由毛囊(hair follicle)最深层的毛基质(hair matrix)所制造。毛囊主要是由三个部份组成:
- 下层部份：指的是由毛囊底部至立毛肌的底部。
毛球（hair bulb）是由毛乳头(dermal papilla)及毛基质(hair matrix)所构成的。毛乳头控制了基质细胞的数目，进而决定毛发的长短。毛基质内含有黑色素细胞，负责毛发的颜色。内根鞘(inner root sheath)决定了毛发是卷曲或直。外根鞘(outer root sheath)不仅为头发的生长提供了保护层，同时也为毛发上部提供了一个导管，该导管也为皮脂细胞分泌物提供了一个可以通向皮肤表层的通道。
- 中间部分：指的是由立毛肌底部至皮脂导管(sebaceous duct)。
毛囊的中段是维持毛囊生长不可或缺的部位，且现有的研究发现，毛囊的干细胞被定位在陇突部(bulge)，而不是在毛球处(hair bulb)。头发的生长、毛囊的再生都与头发的干细胞有着密不可分的关系。
(3)上层部分：由皮脂导管至毛孔(follicular orifice)处。
关于头发的生长周期
头发的生长并非一直连续不停的，而是呈现有周期性的。
头发从毛囊内长出到脱落，大致上可以分为3个阶段，即生长期、退化期和休止期。
- 生长期：大约有85~90%的毛囊处于生长期，时间约有2~6年。毛囊中的基质细胞会快速增生及分化。
- 退化期：约有1~6%的毛囊属于退化期，时间约为1至2周。
- 休止期：约有10%的毛囊属于休止期，时间约为3至4个月。此阶段所有的分化动作都会静止。之后再进入生长期，进行下一个头发的生长周期。
化疗引起的掉发
大多数化疗药物是会影响增殖中的癌细胞的细胞毒杀性药物。 化疗除了会杀死癌细胞之外，其他任何快速分裂的正常细胞也都会受影响，例如:毛基质细胞（该细胞有近9成的时间处于生长期）和骨髓，都是化疗会误杀的目标。很多接受化疗的病人都很担心掉头发的问题。然而化疗引起的毛发掉落虽然主要是影响到头发，但除了头发外，其他部位的体毛也会有同样的情形。
一般常见较易引起掉发的化疗药物有：cyclophosphamide、dactinomycin、bleomycin、doxorubicin、irinotecan、paclitaxel、docetaxel、topotecan。拓扑异构酶抑制剂类的化疗（蒽环类药物、etoposide、irinotecan）掉发的机率为 60% 至 100%，紫杉醇类药物（太平洋和欧洲紫杉醇）掉发的机率超过80%。
较不易引起掉发的药物有：etoposide、fluorouracil、gemcitabine、ifosfamide、melphalan、methotrexate、mitomycin-C、mitoxantrone、长春花碱类。
事实上，掉发之可能性及严重性，会与所接受化疗的药物、频率、疗程的长短有关联。
除了化疗药物的类型外，化疗引起掉发的常见危险因子包括化疗药物的剂量、药物动力学特征以及与各种同时使用的化疗药物的联合治疗方案。 且化疗引起掉发的程度也可能因年龄、合并症和营养/荷尔蒙状态而异。
临床上，化学治疗所引起的毛发脱落，以出现在头皮的掉发最明显，化学治疗所引起的掉发通常在开始使用许多化疗药物治疗后数天至数周内出现。在生长期，其终末毛囊密度最高，化学治疗会导致毛囊的有丝分裂活动中断，进而导致毛干近端部分脆弱，从而导致毛发断裂；在化疗作用效果最大时，发干会变得较稀疏且造成Pohl-Pinkus 收缩，这样的结果可能会使发干断裂在毛孔内。如果毛发的基质细胞其分裂受到抑制，则会导致生长期的毛发之生长突然停止或受到破坏，直接进入退化期及休止期，最后产生大量的掉发。化疗最初几个月，毛发镜检查结果显示可能会出现断发、黑点、火焰状毛发和 Pohl-Pinkus 缩窄。
刚开始时，有些人可能会觉得头皮有轻微疼痛。而根据体质、使用药物的种类等，每个人掉发的速度及程度多寡都会有所不同，也有人会一口气全部掉光，或是也有人会慢慢掉完。然后不只是头发，眉毛、睫毛，全身上下所有的体毛都会受到影响。
当治疗中断后数周，毛囊会重新它的正常周期，大约1~3个月毛发就会重新长出来，有时候甚至在化学治疗中毛发就会开始生长了。在大多数情况下，停止化疗后，1-3 个月内开始毛发会重新生长。 根据毛囊干细胞损伤的程度，停止化疗后有时会需要六个月的时间毛发才能重新生长。有研究显示，在结束治疗后开始长头发到无需再戴假发为止平均约1.2年左右。
在某些情况下，可能是持续性掉发。而化疗所引起的持续性掉发，其定义为在停止化疗后六个月内，头发持续缺乏或生长不佳。 化疗所引起的持续性掉发的发生率，儿童癌症存活者的 14%，乳癌存活者有 30%。
有65%的病人新长出来的头发发质和颜色也许会改变，这可能和化疗对毛囊内的黑色素细胞及内根鞘不同的影响有关。
化学治疗所引起的掉发的程度是可以测量并且严重度可以分等级的：
轻度掉发:轻微掉发，掉发量＜25%全发量。
中度掉发：掉发量约为25~50%全发量，头发明显变稀疏但还不需要使用假发或帽子
重度掉：掉发量＞50%全发量，一般需要使用假发或帽子。
以国家癌病组织通用的毒性评分表(National Cancer Institute Common Toxicity Criteria)来看，掉发的程度可以简单的分成稀疏及完全掉发二种类型。
化疗所引起的掉发 有无预防之道?
考虑到化疗所引起的掉发对癌症患者的影响，已经尝试了几种药物和治疗手段来减少或预防化疗所引起的掉发。除了冷却头皮之外，大多缺乏更多的实证证据。 一些外用药，例如minoxidil或bimatoprost( 是一种前列腺酰胺，具有降眼压.的活性合成前列腺素结构类似物，)，已被证明可以有效刺激化疗后毛发再生，但对化疗所引起的掉发却没有预防作用。
各种头皮冷却技术（例如冷冻凝胶袋、冰帽和头皮冷却机）已被用于化疗所引起掉发的预防。冷却头皮可以藉此让头皮皮肤血管收缩、毛囊内的代谢率降低和减少毛囊的化疗药物摄取，可以因此减少毛囊在血浆浓度峰值时暴露于有害细胞的毒性化疗物质。
在一项随机对照试验中，早期乳癌患者接受了至少四个疗程的紫杉醇和/或蒽环类化疗，其中实验组进行了头皮的冷却，在化疗输注前 30 分钟开始， 持续整个化疗输注过程中以及于化疗输注结束后继续维持90分钟。 在冷却头皮组中，50.5% 的女性预防化疗所引起掉发是成功的。一项系统回顾和荟萃性的研究分析，包括 10 项关于使用化疗冰帽或冰袋的随机性对照试验，证实头皮冷却对于减少实体癌症患者的化疗所引起的掉发，有积极效果。
适合此种头皮冷却预防化疗掉发的化疗药物有：
doxorubicin、daunorubicin、epirubicin、vincristine、vinblatine、actinomycin D、mechlorethamine、紫杉醇类药物（太平洋和欧洲紫杉醇）。
头皮冷却的预冷时间和化疗后的头皮冷却时间
头皮冷却的持续时间似乎是头发保存的重要影响因素。一般在化疗输注前30分钟就要开始冷却头皮，以便化疗药物进入头发时，头皮皮肤温度达到最低的程度。 头皮冷却的期间，建议头皮皮内或皮下温度平均大约为 22°C。 然而，头皮的皮内温度如果可以低于18°C，更有可能透过冷却头皮来获得更好的头发保护效果。化疗输注期间维持冷却程序，并在化疗输注结束后需要维持头皮冷却一段时间，时间长短具体取决于化疗方案为何，考虑化疗药物和/或其活性代谢物暴露后的药物动力学，从药物的血浆峰值浓度、药物半衰期和潜在的相互作用去评估。接受欧洲紫杉醇治疗方案，建议化疗输注结束后需要维持头皮冷却至少45分钟。而在蒽环类药物治疗方案，则至少要维持90分钟。
建议在化疗输注期间和化疗结束后维持头皮冷却期间，应该更换冰帽三到四次，或是每 25 分钟更换一次，以确保温度稳定。
影响冷却头皮的成功因素
当掉发率可以低于 50% 时，目前通常被认为预防化疗所引起的掉发是成功的。冷却头皮的成功机会可能会根据化疗药物、剂量和组合的不同而有所不同，还取决于冷却头皮所达到的头皮温度、冷却持续时间和帽子的正确安装与否。 例如与化疗紫杉醇相比，接受蒽环类化疗方案的患者，冷却头皮对于毛发的保留率会比较差。
专用冰帽冷却头皮是否会增加癌细胞转移到头皮皮肤的机会?
自从头皮冷却的第一份研究报告以来，冷却头皮是否会增加癌细胞转移到头皮皮肤的可能性，许多人提出了安全上的担忧。
有些文献提出冷却头皮可能会增加某些癌症发生皮肤转移的危险性(例如：肺癌、肾脏恶性肿瘤、胃癌、直肠癌及子宫恶性肿瘤)的论述。
但于乳癌患者进行头皮冷却来预防化疗所引起掉发的研究结果显示，癌细胞转移到头皮皮肤的机会低于 1.1%。而在一项收录了442 名癌症患者使用冰帽来预防化疗所引起的掉发的研究中也发现，头皮皮肤转移的总体发生率为 0.45%，这与未进行头皮冷却治疗的乳癌患者的发生率 (0.03–3%) 是相似的。
现有的数据证实，癌症患者进行头皮的冷却来预防化疗所引起的掉发，并不会增加癌细胞转移到头皮皮肤的的风险。
然而，也有研究发现，癌症患者进行头皮的冷却来预防化疗所引起的掉发，其原本的头皮皮肤转移癌症反而会因此消退，这也表明化疗药物在这些部位的分布并没有被完全阻止。然而，在患有血液癌症患者（例如白血病、淋巴瘤），目前不建议进行头皮冷却来预防化疗所引起的掉发。
冷却头皮的副作用和其禁忌症与应该特别注意的事项
冷却头皮最常见的不良事件，包括低等程度的头痛、恶心、头晕、寒冷和幽闭恐惧症。 极少数患者使用冷帽会出现冻伤，出现冻伤患者其在将冷帽戴到患者头部之前，冷帽的温度通常低于-25°C。在冷却头皮的过程中，应使用简单的束带保护无毛的区域（例如前额、耳朵）。
罹患有冷凝集素病、冷球蛋白血症、冷纤维蛋白原血症或冷敏感性的患者，则不适合进行头皮冷却。不建议患罹有血液方面癌症(例如：淋巴癌、白血病)的患者进行头皮冷却，因为可能会增加病人血液循环肿瘤细胞的危险性，出现皮肤转移的风险会升高。
应该特别注意的是，对于严重肝功能受损的病人，冷却头皮会延长药物的半衰期。
冷却头皮 最后需要考虑的点
化学治疗引起的掉发虽然是暂时性的，但却对病人心理影响颇大。化学治疗前应先告知病人在治疗过程中会产生的副作用如掉发，也可事先准备帽子或头巾，让病人可以提早做好心理建设。
头皮冷却可以减少化疗药物进入毛囊的量，进而减少掉发的情形，是一种被证实且普遍耐受性良好的预防化疗引起掉发的选项，可以最大程度地减少癌症治疗的掉发副作用，以及降低化疗所引起的掉发对患者健康相关的生活质量和社会心理健康层面的潜在性伤害。虽然化疗引起的掉发是暂时且可逆的，但要使用头皮冷却的方法来预防化疗所引起的掉发前，仍然应该要先给予病人一定程度的心理支持及卫教。
且目前没有一个药物是可以有效的预防化疗引起的掉发。虽然minoxidil可以减少毛囊微型化而降低雄性秃的发生，但还是无法有效预防化疗所引起的掉发，但可以在化疗结束后头发开始重新生长之前使用，有助于头发的恢复。
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