文:癌归于好/中西医肿瘤专科 陈骏逸医师
肝脏转移 乳腺癌患者的噩梦
根据2020 Global cancer的研究数据显示，自2021年起，罹患乳腺癌人数已经超过了肺癌，成为全球发病率最高的恶性肿瘤。乳腺癌更是全世界癌症死亡的主要原因之一。
尽管乳腺癌全身性的治疗取得了十足的进展，拜生物科技及医药的进步，乳腺癌也跟肺癌的诊治进展一样，已经把乳腺癌患者细分化，根据生物标记可以区分为荷尔蒙受体阳性乳腺癌、HER-2受体阳性乳腺癌以及三阴性乳腺癌。就药物学角度而言，根据不同型态的乳腺癌，会有不同的配套治疗模式，荷尔蒙受体阳性乳腺癌就需要荷尔蒙治疗，HER-2受体阳性乳腺癌则是要给予HER-2标靶治疗，至于三阴性乳腺癌则会受惠于化疗或是加上免疫治疗。因此目前乳腺癌的预后更是大为改善。
但乳腺癌患者一旦发生肝脏转移的预后仍然很差，特别是在全身治疗失败或停止的情况下，尽管缺乏强有力的获益证据，但乳腺癌患者一旦发生肝脏转移，手术切除仍然被视为治疗的选项之一，特别是肝脏以外病灶控制良好的情况。
然而，由于乳腺癌发生肝脏转移疾病(BCLM)的范围和部位和身体状况，乳腺癌肝脏转移患者真的可以适合手术的患者，其实是很有限的，不到 20% 的患者有资格成为手术候选人。所以乳腺癌患者一旦发生肝脏转移，除了改变全身性治疗外，对于局部肝脏转移病灶进行姑息性的局部治疗，包括:经动脉栓塞 (TAE)、经动脉化疗栓塞 (TACE) 和选择性体内放射疗法（Selective Internal Radiation Therapy, SIRT）、以及经皮肤的热消融方法，如:射频消融 (RFA) 和微波消融 (MWA)，都是被认为可以潜在考虑的局部治疗选择。
相对于其他转移部位，肝转移被认为是预后不良的不祥征兆。而且单一性肝脏转移在乳腺癌的情况下是相当少见，仅仅是< 5%。更何况手术不可切除且是化疗抗药的乳腺癌肝脏转移患者患者，其中位生存期约莫只有 3-10 个月之间。高达 60%的致命性之转移性乳腺癌患者是死于肝转移所引起的肝功能衰竭
谈谈选择性体内放射疗法（Selective Internal Radiation Therapy, SIRT）
SIRT 是一种动脉灌流的癌症治疗方法，不过，所灌入的东西是会放出放射线的同位素物质，以治疗肝癌为例，介入放射科的医生可以透过病人股动脉切口，直接插入导管进行SIRT的治疗，将数以百万计的放射性微球体经由肝动脉分支直接灌流入肝脏的恶性肿瘤。这种微球体通过动脉的血液流通而进入供应肝脏肿瘤的小血管，之后由于其大小限制最终微球体会卡在肿瘤内，并且向肿瘤直接释放出高剂量的放射线能量，如:β–射线。由于从体内辐射直接作用于肿瘤,所以病人接受到的辐射剂量较体外放射线治疗高出了许多倍，但却较不会影响肝脏周围的器官。在台湾目前核准使用的主要是钇90微球体，是由澳洲于1998年所研究出一种新方式， 2002年通过美国FDA核准使用于大肠直肠癌之肝转移, 并于2003年通过欧盟之核准使用于无法手术切除的肝癌病患。台湾也在2011年通过核准使用，主要使用对象为第三线用药失效后之大肠癌肝转移病患，有时也用在其他不适合传统治疗方法之恶性肝肿瘤治疗，目前健保未给付。
因为钇90微球体是一种带有放射线物质的微小球体，可以携带在玻璃微球或是脂质之中，其辐射范围仅1.1公分，半衰期时间短（约64小时），经导管将含放射性钇90送达供给肿瘤养分的血管，会随着血流停驻在肿瘤内的微细动脉中，有相当好的肿瘤覆盖率。接着局部会进行大约两个星期的”肝内”放射性治疗，藉由近距离、高辐射剂量的β–射线去杀死肝脏的恶性肿瘤。
因为钇90微球体与一般体外放射线治疗有所不同的是，体外放射线治疗顾及周围正常组织能承受的伤害，故肝脏照射的能量最高只能达到30葛雷，而经肝动脉放射性栓塞的放射治疗能量却可高达150葛雷，同时利用血管摄影技术增加其定位的准确度，不仅能够增加局部肿瘤杀伤力，亦能降低治疗的副作用，毒性伤害也较不像化学治疗严重，能达到更有效的治疗效果。
钇90治疗乳腺癌发生肝脏转移
目前使用钇90微球体的选择性体内放射疗法 (SIRT) 或经动脉放射栓塞 (TARE)， 是一种基于导管的标靶性放射治疗，适用于不可切除的转移性肝脏肿瘤。其功效主要集中在两个原则上：（1）肝脏肿瘤90%以上的血供来自肝动脉； (2) 肿瘤新生血管比周围实质更致密。在过程中，钇90微球体微球经动脉注入肝脏。微球体穿透且嵌入肿瘤血管床，在两周内可以于肿瘤血管床精准选择性地提供辐射剂量足以杀癌细胞的放射治疗。
目前， 多项研究表明是治疗发生肝脏转移但不可手术切除且有抗药性乳腺癌的有效方法。当前文献的综合分析范围其治疗反应率介于 18%-61% 之间，中位总体生存期介于 6.6 至 13.6 个月之间。尽管反应率和生存结果因选择标准而有所差，但与过去对照相比，钇90微球体的选择性体内放射疗寮通常已经有所改善。
乳腺癌发生肝脏转移时候，肝脏肿瘤通常有均匀的血管供应丰富的情形，且生长缓慢，基于先前用钇90微球体的选择性体内放射疗法对大肠直肠癌和神经内分泌肿瘤肝转移的研究背景下，使用钇90微球体的选择性体内放射疗法成为乳腺癌肝脏转移的理想治疗。
况且乳腺癌发生肝脏转移，通常还存在着数量众多且广泛分布的问题，这限制了其他疗法，例如立体定向放疗或动脉栓塞 (TAE)、经动脉化疗栓塞 (TACE) 和射频消融 (RFA) 和微波消融 (MWA)，且这些疗法需要同时在足够肝功能的保持下，才可以实现的治疗效果。
尽管如此，乳腺癌发生肝脏转移如果还出现了肝外癌症侵犯，从预后角度也限制了钇90微球体的选择性体内放射疗法。
尽管关于 钇90微球体的选择性体内放射疗法对乳腺癌肝转移影响的研究数量正在逐渐增加，但迄今为止试验的样本量都相对较小。为了验证钇90微球体的选择性体内放射疗法 作为化疗等的潜在辅助治疗，需要更大规模的多中心随机对照研究。与治疗后化疗的潜在协同关系，也值得进一步研究
钇90微球体的选择性体内放射疗法最初是开发作为针对原发性肝癌和大肠直肠肝转移的肝脏导向疗法。一项随机多中心临床试验显示，接受钇90微球体的选择性体内放射疗法治疗，对于大肠直肠癌肝转移患者的治疗反应率和肝脏无进展生存期均有所改善。
钇90微球体的选择性体内放射疗法的副作用
包括放射栓塞引起的肝病 (REILD)、放射栓塞后症候群 (PRS)、胆道并发症、放射性肺炎、胃十二指肠溃疡、淋巴细胞减少、血管损伤和门脉高压。
REILD 的特点是钇90微球体的选择性体内放射疗法后 1 至 2 个月出现黄疸和腹水，但并无胆管闭塞或肿瘤进展，发生率可以高达 20%，似乎与放疗和化疗的联合作用有关。至于PRS 通常由非特异性症状组成，包括疲劳、厌食和发烧，通常在钇90微球体的选择性体内放射疗法后观察到，但症状很轻微，只需要对症治疗。
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