血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師
本文深度解析 2026 ESMO 大會於前列腺癌、尿路上皮癌與腎細胞癌領域的重大突破，重點探討圍手術期強化策略、生物標誌物精準分層及新型抗腫瘤藥物的臨床應用。
泌尿癌症的治療瓶頸與臨床實務的「困惑期」
高風險與晚期泌尿道癌症患者長期生存受限，傳統單一或雙藥物治療面臨了抗藥與毒性雙重挑戰。
傳統「去勢抵抗（Castration-Resistant）」攝護腺癌術語已逐漸被「激素抵抗（Hormone-Resistant）」替代，以消除去勢一詞帶給患者的心理負擔與污名化色彩。在高風險的局限期，如何透過圍手術期（Perioperative）的強化治療降低 PSA 復發率並轉化為無轉移生存期（MFS）及總生存期（OS）獲益，仍缺乏一致的強有力證據。在轉移性激素敏感期攝護腺癌（mHSPC），當雄激素剝奪治療（ADT）加上新型雄激素受體通路抑制劑（ARPI）成為基石後，疊加歐洲紫杉醇類化療（Docetaxel）、放療或 PARP 抑制劑等強化手段的「排兵布陣」讓臨床醫師陷入選擇困境。
肌肉層浸潤性膀胱癌（MIBC）的圍手術期「夾心」免疫療法（Sandwich Immunotherapy）是否能普遍推廣至所有免疫檢查點抑制劑（ICI）存在爭議；不適合順鉑（Cisplatin-ineligible）患者的圍手術期標準仍待突破。
腎細胞癌（Renal Cell Carcinoma）的第一線免疫治療聯合標靶治療已經是標準，但進一步升級至「三聯治療（Triplet Therapy）」是否真能帶來附加價值，抑或僅是增加毒性導致治療中斷，需要客觀數據驗證。
三大領域的重磅研究解讀與機制透視
一、 局限期與轉移性前列腺癌：圍手術期強化與精準策略
- PROTEUS 與 DASL-HiCaP 研究奠定高風險之局限期前列腺癌的圍手術期強化新基礎，Decipher 22-gene signature 實現基因分層。
- 高風險之局限期前列腺癌的圍手術期突破
- PROTEUS 預設子研究：
評估高風險之局限期前列腺癌患者接受圍手術期 ADT + Apalutamide對比直接根治性前列腺切除術（Radical Prostatectomy）。結果顯示，圍手術期的荷爾蒙強化治療使 PSA 復發或局部進展風險顯著降低 62%（HR = 0.38）；在納入 PSMA-PET 影像學的複合終點上，12 個月強化治療降低影像學進展風險 51%（HR = 0.49）。儘管主研究之傳統影像評估的 MFS 絕對獲益僅 4%，整體存活率的 HR 為 1.08，但預防 PSA 復發能實質減少患者心理焦慮及後續治療負擔。
- DASL-HiCaP 研究：
全球協作組研究納入接受根治性放療（或挽救性放療的極高危患者，使用 ADT 聯合Darolutamide。結果顯示傳統影像學檢查披露了 MFS 事件風險降低 58%（HR = 0.42），PSA 復發風險降低了 53%（HR = 0.47），骨掃描/便腦短層的新發病灶風險降低約 70%，且副作用是可控制的。
- Decipher 生物標誌物分層：
STAMPEDE 研究的 Decipher 22 基因特徵分析證實，高分風險患者可從Abiraterone的強化治療中明確獲益，為識別需「治療升級的患者提供工具。
- 轉移性激素敏感期攝護腺癌(mHSPC) 的長效獲益與「排兵布陣」
- PEACE-1 與 ENZAMET 7–8 年數據：
PEACE-1 顯示低瘤負荷的7 年生存率由 46% 提升至 54%（HR = 0.74），高瘤負荷（High Burden）轉移性激素敏感期攝護腺癌則是由 22% 提升至 41%（HR = 0.67）。ENZAMET 顯示 ADT +Enzalutamide於低瘤負荷組 8 年生存率達 60%。
- 新型三聯與生活品質 QoL 代價：
CAPItello-281（ADT+Abiraterone+ Capivasertib 用於 PTEN 缺失患者）顯著改善疾病控制時間 rPFS；TALAPRO-3（Enzalutanide+ Talazoparib 用於 DDR/BRCA 基因突變患者）改善 rPFS ，但最新生活質量的數據顯示輕度持續的食欲下降與乏力。
- 臨床落實「5R 原則」：
面對多重選擇，應遵守 Right Drug, Right Time, Right Patient, Right Duration, Right Combination。治療基本原則為 ADT + ARPI；高瘤負荷可加用docetaxel，低瘤負荷行原發灶放療強化；>75 歲患者應避免加用abiraterone。
- 機制透視：新型 RIPTAC 分子如何破局 mHRPC 的耐藥困境？
RIPTAC（調控誘導鄰近靶向2k7嵌合體）以雙功能分子結構，將不可成药靶點化為可能。
在轉移性激素敏感期攝護腺癌mHRPC階段，雄激素受體（AR）驅動作用減弱，多重d;4藥基因突變（如 TP53, PTEN, RB1）抬頭。全新機制藥物 RIPTAC 展現出極具前景的破局能力。
傳統的 AR 拮抗劑就像是投手一直對打者投出「壞球」，企圖阻止打者擊球；但當打者（腫瘤細胞）適應了壞球，甚至進化出不需要好球也能揮棒的耐藥機制時，傳統藥物便束手無策。
RIPTAC 的作用機制則像是一場完美的「二壘牽制跑者」：
RIPTAC 是一個雙頭分子。它的一端精準抓住腫瘤細胞表面的 AR（牽制二壘跑者），但它並不只是停在那裡，它的另一端同時牽住細胞內維持腫瘤生存不可或缺的轉錄因子 BRD4（游擊手進壘會合）。RIPTAC 強行將 AR 與 BRD4 拉扯在一起，利用這兩者的「強行誘導鄰近（Induced Proximity）」促使 BRD4 發生降解與功能瓦解（觸殺出局）。
換言之，即便 AR 已經不再是腫瘤生長的主要打擊手，RIPTAC 依然把 AR 當作一個「牽制的抓手」，利用它來消滅旁邊真正維持癌細胞壽命的關鍵蛋白 BRD4。這使得原本極難直接抑制的「不可成藥靶點」，以這種「借力打力」的策略被順利解決。
在首次人体（FIH）研究中（中位 73 歲，多線治療失敗），50 mg 劑量組中位緩解持續時間（DOR）達 11 個月，且無論患者是否帶有 TP53、PTEN、RB1、BRCA 突變或 AR 擴增均觀察到 PSA 下降，毒性溫和（輕度乏力、食欲減退）。此外，在 177Lu-PSMA 放射性配體或新藥不可及時，Docetaxel與卡Cabazitaxel仍是延續轉移性激素敏感期攝護腺癌 mHRPC 患者生存不可替代的基石。
二、 尿路上皮癌：圍手術期模式分化與 ADC 聯合方案破局
MIBC 圍手術期免疫療法具方案的特異性（Scheme-Specific）；ADC + 免疫檢查點抑制劑在順鉑不耐受及轉移性階段刷新療效紀錄。
- 肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）的圍手術期分化
順鉑耐受人群：
NIAGARA 研究確立了「術前之新輔助gemcitabine+順鉑+Durvalumab→ 手術 → 術後輔助Durvalumab」的標準地位。然而，2026 ESMO 公布的 KEYNOTE-866（Pembrolizumab）與 ENERGIZE（Nivolumab）研究，雖然 pCR 率各提升約 9%，但 EFS 與 OS 均呈陰性結果。這明確提示：圍手術期「夾心」免疫模式無法簡單外推，存在嚴格的方案特異性。
順鉑不耐受人群（Cisplatin-ineligible）：
VOLGA 研究： Enfortumab Vedotin （EV）+ Durvalumab的術前新輔助 3 周期 → 手術 → 術後輔助Durvalumab，EFS呈現顯著的改善（HR = 0.51），存華率達統計學上顯著的改善，pCR 率 40%–45%。輔助階段採無 ADC 的「降阶设计（De-escalation）」，顯著降低嚴重皮膚反應（<5%）與 ≥3 級周邊神經病變（<1%）。
KEYNOTE-905 臨時分析：
Enfortumab Vedotin + Pembrolizumab全程圍手術期方案組 pCR 率高達 59%，遠勝單用Pembrolizumab（~30%）與直接手術（10%）。
- 晚期及上尿路尿路上皮癌（UTUC）的突破
- UTUC 的術前新輔助：HER2-ADC的韋迪西妥單抗（Disitamab Vedotin, DV）+ 替雷利珠單抗（Tislelizumab）新輔助，治療有效率ORR 達 ~80%，pCR 率近 1/3。
- 晚期三合一方案與長效數據：
- Sacituzumab Govitecan (SG) + Enfortumab Vedotin + Cemiplimab 一線治療 ORR 達 81%，中位 PFS 達近 20 個月。
- EV-103 隨訪 5 年數據：Pembrolizumab + Enfortumab Vedotin 60 個月生存率達 33%（EV 單藥組 23%–24%），提供最長期的第一線存活確證。
三、 腎細胞癌：術後的輔助免疫治療 7 年實證與一線「過猶不及」的臨床教訓
- 圍手術期與寡轉移（Oligometastasis）
- KEYNOTE-564 七年追蹤結果：
透明細胞腎癌接受腎切除手術後之高風險患者，1 年的術後輔助Pembrolizumab持續展現顯著的 DFS 與 OS 獲益。
- 寡轉移策略：
腎切除 5 年內 ≤3 個轉移灶者，採用轉移灶定向治療（MDT: 手術或 SBRT）聯合圍干預期之Pembrolizumab，可顯著改善無復發生存期（RFS）。
- 一線「三合一強化」的反思與二線突破
- LITESPARK-012 警示：
在Pembrolizumab + Lenvatinib雙藥物基礎上，加用 HIF-2α 抑制劑 Belzutifan 或 Quavonlimab（CTLA-4免疫檢查點抑制劑），PFS 與 OS 均無改善，ORR 反而降低。主因三合一方案之毒性加劇導致患者中位用藥時間大幅縮短（Pembrolizumab中位暴露 14 個月 vs 對照組 21 個月），證實了「More is not always better」的臨床規律。
- LITESPARK-011 最終分析：
- 免疫治療失敗後（≤2 線），Belzutifan + Lenvatinib 較 Cabozantinib 顯著改善 PFS（HR 呈優勢），ORR 顯著提高，確立了 免疫檢查點抑制劑失敗後的新標準。
- 雙特異性抗體（Bispecific Antibodies）：
PD-1/VEGF 雙抗 Ivonescimab 在 IMDC 低風險之初治腎癌RCC 中 ORR 達 65%；ENPP3×CD3 雙抗 XmAb19 在多線抗藥 的RCC 中最高 ORR 達 46%。
2026 ESMO 泌尿腫瘤臨床轉化指引
前列腺癌、尿路上皮癌與腎細胞癌正邁向「基石穩固、標誌物引導、精準加減法」的新時代。回顧本屆 ESMO 大會，泌尿道腫瘤的治療範式已從單純的「藥物疊加」轉向「精準分層與毒性平衡」：
- 前列腺癌：
去勢抵抗走向「荷爾蒙抵抗」，PROTEUS 與 DASL-HiCaP 開啟高危局限期圍手術期強化新篇章，Decipher 助推基因分層。在 mHSPC 領域需依循 5R 原則，靈活運用 ADT+ARPI 基石；mHRPC 階段則有 RIPTAC 新機制分子引領未來，同時不可輕忽傳統化療（Docetaxel/Cabazitaxel）的可及性價值。
- 尿路上皮癌：
圍手術期免疫方案具備高度個體與特異性（NIAGARA 成功不可盲目複製）。Enfortumiamb vedotin聯合免疫檢查點抑制劑（如 VOLGA、KEYNOTE-905）則為順鉑不耐受人群與晚期一線建立起難以撼動的高牆。
- 腎細胞癌：
KEYNOTE-564 七年 OS 數據持續鞏固輔助免疫標杆；LITESPARK-012 提醒我們三合一方案不等於勝算，過度毒性只會折損治療暴露量。後線 Belzutifan 聯合方案與雙特異性抗體的興起，則為難治性腎癌帶來了全新的希望。
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#Ivonescimab (PD-1/VEGF 雙抗)
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