陳駿逸醫師

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类黄酮类西药达夫隆 Daflon 治疗痔疮、静脉曲张和淋巴水肿的新希望

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达夫隆 Daflon 是用于治疗静脉循环系统障碍的问题，包括痔疮、静脉曲张和淋巴水肿。Daflon是含由柑橘类植物萃取的flavonoids (类黄酮类化合物) – micronized purified flavonoid fraction(医学上简称为MPFF)，而MPFF 1000毫克，相当于药理活性成分 Diosmin 900 mg + Hesperidin 100 mg。然而Diosmin也是一种天然存在的类黄酮类，可以从多种柑橘类的植物来源分离萃取而成，而一般是由日本槐树的叶及花所萃取，医学上主要作为静脉血管保护剂。水果和蔬菜饮食中的类黄酮类具有淋巴与心血管的保护作用。这类植物内含有淋巴刺激多酚和黄酮类化合物。Daflon就是这两种Husperidin和Diosmin黄酮类化合物的组合，这些类黄酮可以减少了ICAM-1，L-SELECTIN和VCAM-1的表达，增加淋巴收缩的强度和频率，增加淋巴细胞的总数，因而导致白血球的粘附，迁移和激活程度的降低，导致前列腺素的PGE2和PGF2a的减少，以及自由基氧化物质的减少，加强静脉的张力和增加微小血管的阻力。透过降低体内正肾上腺素的代谢，来增加淋巴与血管的张力；另一方面经由抑制PGE2及Thromboxane、NF-kB，藉由本身的抗氧化能力，降低血管及瓣膜与淋巴管的发炎反应，并降低微血管与淋巴管的通透性，促进血液回流达到静脉血管与淋巴管的保护的作用，因此在临床上可以改善慢性静脉功能不全、痔疮、淋巴水肿和静脉曲张等。 . 另外Daflon经由两种方式作用于血管与淋巴管的回流系统：作用于静脉与小静脉，增加血管张力而产生对抗血液与淋巴管循环停滞的作用。在微循环系统部份，本药可加强微血管的抗阻力，并使微血管与淋巴管的通透性正常化。对于淋巴水肿的治疗部分，根据学者M. Foeldi针对60例下肢2期的继发性淋巴水肿患者所进行的研究，采随机化方式将患者分为两组。一组采用弹性袜压缩的保守治疗加上Daflon的治疗，另一组仅接受弹性袜压缩的保守治疗。患者接受体检，包括测量不同水平的肢体周围的长度。该项研究发现，采用弹性袜压缩的保守治疗加上Daflon的治疗的患者的小腿下三分之一的圆周长于1个月后减少了8.15%，到治疗结束时减少了10.6%。治疗3个月后，而仅接受弹性袜压缩的保守治疗患者的小腿下三分

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非小细胞肺癌带有EGFR 基因外显子20突变患者该如何治疗?

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表皮生长因子受体（医学简称EGFR）是台湾非小细胞肺癌最常见的驱动基因突变，突变的位置通常发生在表皮生长因子受体的外显子（exon 20）18至21。其中以外显子19的缺失性突变(医学简称EGFR 19del)以及外显子20的点突变(医学简称EGFR L858R)最为常见。又有2%-3%的非小细胞肺癌病患，是带有EGFR 基因外显子20出现插入性的突变，是EGFR 突变的非小细胞肺癌第3常见的突变点而EGFR 19del与L858R的突变，堪称是经典的EGFR突变，患者使用第一代、第二代或第三代EGFR 标靶药物治疗时，临床上都会有显著改善。也就是说，这两个类型的患者以第一代、第二代或第三代EGFR 标靶药物治疗，可以获得较好的疾病缓解和治疗预后。但对于这两者之外的非经典突变患者，EGFR 标靶药物的治疗效果则是出现高度的异质性。目前，非经典EGFR突变中，已经获得美国FDA核准的是EGFR出现 S768I、L861Q和G719X突变可以使用afatinib；EGFR外显子20插入性突变可以使用EGFR/MET双特异性抗体amivantamab以及小分子药物mobocertinib来治疗。对于其他的EGFR非经典突变的患者，目前FDA还没有核准任何确定有效标靶治疗药物，部分这类患者目前是需要直接使用化疗。而具有EGFR外显子21插入突变的非小细胞肺癌患者，其对于化疗、免疫、化疗加上免疫、对EGFR标靶、化疗以及抗血管生成治疗的治疗效果都是非常有限，患者的治疗需求远远无法被满足，预后较差，EGFR外显子21插入突变的非小细胞肺癌已经成为肺癌诊疗领域上的一大挑战。欧洲肺癌大会（ELCC）2022年的年度大会上公布了一项韩国的大样本的回顾性研究，研究分析了其中属于EGFR 2外显子21插入突变的非小细胞肺癌患者，当中有62.3%的患者于第一线接受了含铂的化疗，24.5%接受了第一线接受了EGFR标靶治疗，疗效都不是很理想，中位总体生存时间仅有13.9个月，仅大约为EGFR 19del与L858R的突变(堪称是经典的EGFR突变)患者之总体生存时间的一半和1/3，而且，EGFR外显子21插入突变的非小细胞肺癌患者的死亡风险是EGFR常规突变患者的两倍。因此，迫切需要能够针对外显子21插入突变的非小细胞肺癌的新型标靶药物，让此类患者带来更大获益。近年来针对EGFR

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非小细胞肺癌第四代EGFR靶向药物 BLU-945与BLU-701初秀肌肉

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表皮生长因子受体（医学简称EGFR）是台湾非小细胞肺癌最常见的驱动基因突变，突变的位置通常发生在表皮生长因子受体的外显子（exon 20）18至21。其中以外显子19的缺失性突变(医学简称EGFR 19del)以及外显子20的点突变(医学简称EGFR L858R)最为常见。而EGFR 19del与L858R的突变，堪称是经典的EGFR突变，患者使用第一代、第二代或第三代EGFR 靶向药物治疗时，临床上都会有显著改善。也就是说，这两个类型的患者以第一代、第二代或第三代EGFR 靶向药物治疗，可以获得较好的疾病缓解和治疗预后。有第一代、第二代或第三代EGFR 靶向药物治疗，现在有无第三代EGFR 肺癌靶向药物呢?效果如何?

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欧洲肿瘤内科学会2022年会报告让BRAF V600E突变结直肠癌的治疗更明确

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癌症治疗领域极负盛名的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）2022年年会中，Scott Kopetz教授，口头报告了其研究团队，根据名为BEACON临床试验结果， BRAF V600E基因突变的晚期结直肠癌因为药物治疗产生的获得性耐药基因组机制的研究探索成果，该项研究之结果有望可以协助这部分患者，更好地指导其后续的治疗。 BRAF V600E基因突变的晚期结直肠癌在晚期肠癌中的发生率大约是8%，是预后不良的代表，与高年龄患者、女性、肿瘤原发于右半结、微卫星高度不稳定（MSI-H）等因素有相关性。且BRAF V600E基因突变的晚期结直肠癌疾病进展快、对化疗反应不佳，所以一直是临床治疗上的难点和研究的热点之一。该研究背景，名为BEACON临床试验结果，使这部分患者的治疗获得了突破，它是一项随机式的第3期临床试验。该研究乃是探讨Encorafenib+EGFR靶向治疗cetuximab±Binimetinib的方案与标准治疗（对照）相比，发现Encorafenib+EGFR靶向治疗cetuximab±Binimetinib的方案可以改善了既往已经接受过药物治疗的BRAFV600E突变之晚期结直肠癌患者的总生存期和客观缓解率。研究结果显示，与标准疗法相比，三靶向(BRAF靶向治疗 Encorafenib+EGFR靶向治疗cetuximab+MEK靶向Binimetinib)或是二靶向(BRAF靶向治疗 Encorafenib+EGFR靶向治疗cetuximab)疗法都具有更好的总体存活率和更高的肿瘤缓解率。三靶向与二靶向治疗组的中位总体存活时间均为9.3个月，显着优于标准治疗组的5.9个月，三靶向与二靶向治疗都可以比起传统治疗模式，更可以显着降低死亡风险40%。

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个体化医疗与辨证论治及癌症精准医疗的关联性

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个体化医学（personalized medicine）是根据患者的临床特征和基因、生物标记物等生物特征，去“量身裁制”式地制订个体化的预防和诊疗方案，以提高诊疗的效果。个体化治疗，自古来就有之，中医里面的“辨证论治” 就是个体化医学的思想。目前，临床上也有很多个体化的诊疗措施。例如，按照每个鼻咽癌患者的肿瘤大小、组织形态、部位等，设计个体化的放射治疗计划；依据患者的体表面积给予不同的化疗剂量；根据药物敏感试验选择敏感的抗生素药物；还有结合患者的经济与健保给付的情况设计出最合适患者的诊治方案等，

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Margetuximab (商品名马吉妥昔单抗) 官方许可新型的HER-2乳腺癌靶向药

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Margetuximab (商品名马吉妥昔单抗)是一种新型的HER-2抗体靶向药，是将trastuzumab (贺癌平)靶向药物抗体之Fc结构域优化后，让其抗癌免疫力增强的抗体靶向药物，具有与贺癌平相似的HER2结合和抗肿瘤增殖作用。但因为其Fc段已经经过生化科技的改造，所以可以增强抗体依赖的细胞介导的细胞毒杀作用（antibody dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）效应，进而增加对HER-2肿瘤细胞的杀伤作用。 2020年12月16日，美国食品药品监督管理局批准margetuximab-cmkb（MacroGenics制造）合并化疗，用于既往接受过两种或两种以上抗HER2的治疗方案后病情恶化的转移性HER2阳性乳腺癌成年患者，其中至少一项是针对转移性乳腺癌疾病。这个适应症主要根据以下的结果，SOPHIA (NCT02492711) 是一项随机、多中心、开放标签试验，对 536 名 IHC 3+ 或 ISH 扩增的 HER2+ 转移性乳腺癌患者进行了疗效评估，这些患者之前都已经接受过其他抗 HER2 治疗。入组患者被随机分配（1:1的比例）接受margetuximab合并化疗或是贺癌平合并化疗。而化疗选择（capecitabin、eribulin、gemcitabine或vinorelbine），分析根据转移情况中接受治疗的线数（≤ 2，> 2）和转移部位数（≤ 2，> 2）进行分层。

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2022年欧洲肿瘤内科学会研究证实:预防性腹腔热灌注化疗（HIPEC）有助局部晚期结直肠癌预防腹膜转移

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局部晚期结直肠癌属于T4期（指的是肿瘤已经侵犯邻近脏器器官，例如：肿瘤吃穿肠壁，侵犯到膀胱组织），这群患者手术切除后3年发生腹膜的转移机率大约为25%，是一个预后比较差的期数。在局部晚期结直肠癌属于T4期的这类患者中，是否可以使用预防性腹腔热灌注化疗（HIPEC）来预防的腹膜的转移，目前诸多研究结果并不一致，让使用预防性腹腔热灌注化疗的做法存在争议。早在2019年，荷兰学者Charlotte E L Klaver主持的COLOPEC研究，就尝试在T4期或有肿瘤穿孔的结直肠癌患者使用术后辅助的预防性腹腔热灌注化疗治疗(化疗使用的oxaliplatin欧力普)，该项研究结果显示此举并没有提高于术后18个月时的无腹膜转移的存活率，基于此研究者，临床医师多不建议局部晚期结直肠癌属于T4期的患者，于术后常规辅助性地使用防性腹腔热灌注化疗。但近几年来，仍有许多学者探索局部晚期结直肠癌属于T4期的患者，于术后常规辅助性地使用预防性腹腔热灌注化疗，是否真的无治疗意义。肿瘤领域极负盛名的欧洲肿瘤内科学会于2022年年会上所公布之名为HIPECT的研究，发现在在T4期的结直肠癌患者，术后辅助性使用的预防性腹腔热灌注化疗(化疗使用的mitomycin，丝裂霉素C)，肿瘤局部控制率会提高，具有显著的临床意义。这项在西班牙的17家医院所进行HIPECT的研究，是一个开放标签、随机性的第三期临床试验。收录患者条件为年龄18-75岁，术前诊断为局部晚期原发性结直肠癌 (cT4NxM0)。患者按照1:1的比例、随机分配成只接受手术或手术后加做预防性腹腔热灌注化疗（mitomycin， 30 mg/m2，持续60分钟），然后两组皆依需要进行全身性的术后辅助化疗。使用网络的系统进行随机化分配，并按治疗中心和性别进行研究的分层。该临床试验主要的研究终点是3年的肿瘤局部控制率，肿瘤局部控制率的定义为从治疗到腹膜疾病复发或任何原因死亡的时间。该临床试验的研究结果: 在2015年11月至2021年1月期间，收录了了184名患者（随机分配89名为预防性腹腔热灌注化疗组与对照组95名）。中位追踪时间为36个月。两组的人口统计学、肿瘤学特征、手术治疗和最终病理报告是相似的。预防性腹腔热灌注化疗组与对照组的局部控制良好时间分别是35.5与 33.2 个月，预防性腹腔热灌注化疗组与对照组的3年肿瘤局部控制

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新型的抗骨质疏松药物Romosozumab(商品名益稳挺/ Evenity）健保给付规定

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自110年5月1日生效 1.限用于停经后骨质疏松妇女 2.需符合下列条件： (1)引起脊椎或髋部多于2（含2）处骨折，经评估（须于病历载明）无法耐受副作用或在持续配合使用抗骨质吸收剂至少连续12个月的情况下仍发生至少1处新的骨折之病患。 (2)骨质疏松之程度，须经 DXA 检测 BMD 之 T-score 小于或等于3.0。 3.使用不得超过24支并于一年内使用完毕。

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2022年欧洲肿瘤内科学会報告:想要避免结直肠癌术后辅助性化疗无法达标实证证明中医药调理有帮助

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术后辅助性化疗能够显著减少第三期以及部份第二期结直肠癌术后患者的复发率，改善存活率，但辅助性化疗有一定的副作用，导致患者在辅助性化疗期间、甚至于结束化疗后生活的质量因此下降，甚至有人因为严重的或是不可耐受的副作用，而无法完成化学治疗。中医药治疗在第三期以及部份第二期结直肠癌术后辅助性化疗中，是否有地位。目前大量的临床研究数据证实，中医药治疗能够改善第三期以及部份第二期结直肠癌术后辅助性化疗患者的临床症状，提高患者对于化疗的耐受性和完成率，减轻副作用。在真实世界中，结直肠癌术后辅助性化学治疗的完成率大约只有50%～60%，较低的治疗强度会导致比较差的预后。目前临床上采用中医药当中的健脾补肾方（JPBS），用于帮助结直肠癌患者减轻术后辅助性化学治疗引起的副作用和改善化疗完成率，临床实证证据并不充足。一年一度全球备受瞩目的肿瘤学界盛会-2022年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会已于9月9日正式拉开帷幕。2022年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上有一篇研究，透过对照性的临床试验，以中医理论为指导，口服使用中药复方-健脾补肾方（JPBS），配合结直肠癌术后辅助性化学治疗，观察此一健脾补肾方在结直肠癌术后患者辅助化学治疗中的功效，评估该方是否可以改善结直肠癌术后辅助性化学治疗的完成率、是否可以改善临床症状、是否可以提高其生活质量、减少化疗副作用。该对照性的临床试验于2018年10月至2021年11月在中国大陆的12个临床中心，进行了随机安慰剂的对照性临床试验。临床试验收录标准为有接受根治性结直肠癌手术，并计划于术后6周内接受辅助化疗方案CAPOX。400例属于第三期以及第二期结直肠癌患者按照1:1比例，于辅助化疗期间，随机分为使用健脾补肾方组和安慰剂组。主要研究终点为计划性辅助化疗全疗程的完成率（由治疗疗程由医师决定）。次要研究终点是化疗相关副作用的发生率，例如化疗引起之恶心和呕吐（CINV）。该研究结果如下: 最终符合研究分析者有376例患者（包括使用健脾补肾方组有189例，安慰剂组187例）。完成了所有计划的化疗比例: 使用健脾补肾方组和安慰剂组分别为63.0%与47.6%，两者之间的差异具有统计学意义。亚组分析显示，65岁以下患者的完成率（使用健脾补肾方组与安慰剂分别为66.9% 与48.8%，明显较65岁以上患者的差异更显著。与安慰剂组相比，使用健脾补

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当KRAS基因突变碰上结直肠癌该怎么办?

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结直肠癌中，最常见的基因突变位点是KRAS基因突变。研究显示，晚期结直肠癌中有KRAS 基因突变的比例大约有 30%。近几年来，针对微卫星状态高度不稳定（MSI-H）、HER-2 基因扩增、BRAF 基因突变等，特殊突变位点的靶向或免疫药物的研发，以及相关临床试验都有重大突破，而且有相对应的靶向药物已经用于临床实务。其中对于 KRAS 突变的晚期结直肠癌，目前仍然无靶向药物，临床上的需求极大。在晚期结直肠癌的KRAS基因突变中，有97%的KRAS基因突变发生在12号或13号氨基酸的残基，包括G12C、G12D、G13D等，其中KRAS G12C 突变虽然仅仅是 KRAS 基因突变的 8-9%，属于小众比例，但携带有这种KRAS G12C突变的患者，预后比较差，而且对于晚期结直肠癌的标准疗法，很容易产生抗药性，一旦历经了化疗或免疫治疗的失败，其后的治疗选择空间相当狭隘。因此针对晚期结直肠癌的KRAS基因突变的靶向药物，成功研发和应用，将会为临床实务面上，带来十足的进步和改变。

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陳駿逸 醫師