乳腺小叶癌 (简) - 陈骏逸医师与你癌归于好

自2025年02月01日起台湾健保给付德曲妥珠单抗 Trastuzumab deruxtecan (如:优赫得/Enhertu)的规定

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单独使用于具HER2 过度表现(IHC3+或FISH+)之转移性乳腺癌病人作为二线治疗，并同时符合下列情形： (1)之前分别接受过 trastuzumab与一种taxane 药物治疗，或其合并疗法，或pertuzumab 与trastuzumab 与一种taxane 药物治疗。 (2)之前已经接受过转移性癌症治疗，或在辅助疗法治疗期间或完成治疗后6 个月内癌症复发。 (3)合并有主要脏器(不包含骨及软组织)转移。 (4)须经事前审查核准后使用，核准后每12 周须检附疗效评估资料再次申请，若疾病有恶化情形即不应再行申请，每位病人至多给付18个疗程为上限。 (5)Trastuzumab deruxtecan、trastuzumab emtansine(kadcyla/贺癌宁)和lapatinib 仅能择一给付，不得互换。 2.单独使用于ER、PR 皆阴性且具HER2 弱阳性(IHC 1+ 或IHC 2+/ISH-)表现之无法切除的局部晚期或转移性乳腺癌病人，且符合下列各项条件： (1)病人身体状况良好（ECOG≦1）。 (2)须接受过至少一种化学疗法治疗。 (3)须经事前审查核准后使用，每次申请之疗程以12 周为限，初次申请时需检附ER、PR 皆为阴性且HER2 弱阳性(IHC1+ 或IHC2+/ISH-)之检测报告。

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局部复发性乳腺癌肿瘤温热治疗有角色吗?

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血液肿瘤科陈骏逸医师手术不可切除的局部复发性乳腺癌常常会导致危及生命的情况和生活质量的严重影响。大多数患者在复发前之主要治疗期间都已经接受过放射治疗，并且由于存在不可接受的放疗之累积毒性风险，可能会拒绝复发性乳腺癌之时使用标准剂量的再次放射治疗 (简称re-RT)。因此，有效的肿瘤控制常常无法达成。给予轻度热疗（加热至39-43°C），即使在先前已经接受过放射治疗处理后，也可以显著减少再次放疗所需要的疗剂量和达成有效的肿瘤反应，且毒性是可接受的。再次放疗的相关急性和晚期毒性仅限于 1 级和 2 级。大约有 75% 的原发性乳腺癌病例，可以透过乳房保留手术 (BCS) 切除肿瘤组织，而避免全乳房切除术。在标准程序中，BCS 之后会进行辅助放射治疗，使用 50-60 Gy 的放疗总剂量，以根除残余的癌细胞、并降低局部复发的风险。早期乳腺癌筛检以及手术和放疗技术的改进，改善了乳腺癌局部复发的中位数发病率降低至每年 0.6%。然而，随着乳腺癌长期存活者数量的增加，日后局部复发风险的患者数量也会因此增加，从而导致局部复发率的中位数累积达到 6.2%。其中以停经前的三阴性乳腺癌患者，癌症复发率是比较高，而且复发的间隔时间也较短。 BCS 后首次出现的局部复发性乳腺癌通常会进行全乳房切除术治疗，在某些情况下甚至会进行再度的 BCS治疗，而后选择第二次辅助放射治疗，但必须权衡累积放射治疗之毒性，及其可能会导致严重副作用的风险。

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面对乳腺癌年轻化瑞波西利帮助晚期患者的疾病控制以及存活时间的延长

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血液肿瘤科陈骏逸医师乳腺癌是全球及台湾女性最常见的恶性肿瘤之一。根据最新全球癌症统计报告显示，2022年全球女性新发乳腺癌约有230万人，死亡人数为67万人，发病和死亡都是居女性癌症的首位。其中，荷尔蒙受体阳性/人类表皮生长因子受体2（HER2）阴性是乳腺癌中最常见的分子亚型，大约占所有乳腺癌的2/3。近年来，随着西化的饮食、生活方式的改变和筛查诊断技术的进步，台湾年轻乳腺癌患者有逐渐增多的趋势，发病年龄越来越年轻，特别是停经前之荷尔蒙受体阳性/人类表皮生长因子受体2（HER2）阴性的乳腺癌之诊疗，更是临床上经常需要面对的问题。随着荷尔蒙治疗搭配细胞周期蛋白依赖性激酶4/6（CDK4/6）抑制剂的靶向药物，目前已经成为停经前之荷尔蒙受体阳性/人类表皮生长因子受体2（HER2）阴性之晚期乳腺癌的标准治疗模式，而其中之Ribociclib(kisquali/击癌利/瑞波西利)更是能够让停经前荷尔蒙受体阳性/人类表皮生长因子受体2（HER2）阴性之晚期乳腺癌患者长期获益，以其重要的MONALEESA-7临床试验为代表性研究。相较于年纪较大的患者，年轻乳腺癌患者往往疾病复发转移风险比较高、总体存活率也较差。据统计，小于40岁的华裔乳腺癌患者对比起40~49岁患者，5年无病存活率分别为85.5%和88.1%，10年总体存活率则分别为85.0%和88.7%。而对于停经前荷尔蒙受体阳性乳腺癌患者，年轻患者往往仍未停经，卵巢的功能仍然相当活跃，可能导致更高的雌激素水平，进而导致潜在更高的复发风险，因此，在该类患者的辅助治疗中往往需要采用手术或药物等方式进行卵巢功能的抑制。

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局部外用imiquimod 治疗胸壁或皮肤转移之乳腺癌

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血液肿瘤科陈骏逸医师 imiquimod是一种 Toll 样受体 (TLR)-7 激动剂，已被美国食品和药物管理局 (FDA) 核准用于治疗菜花、生殖器疣、基底细胞癌和光化性角化病。局部外用单一的imiquimod疗法可以抑制肿瘤生长，但不会诱导肿瘤完全消退，且抗肿瘤反应依赖于 CD8 的T细胞所介导的适应性免疫反应。但imiquimod搭配放射治疗则可能观察到肿瘤完全消退。添加化疗药物会导致肿瘤特异性细胞毒性 T 细胞产生更强烈的 IFN-r反应，并提供再攻击肿瘤的作用。于未治疗部位观察到治疗的反应，支持imiquimod在加强适应性免疫方面的作用。然而imiquimod主要的作用机转是局部活化施治部位附近的 TLR7+ 细胞。imiquimod已被证明可能会让黑色素瘤和乳腺癌皮肤转移的肿瘤消退，imiquimod在乳腺癌转移治疗有反应的患者中，imiquimod因此可以强烈触发了病灶部位之辅助性T细胞1 与细胞毒杀性免疫反应，其特征是Th-1 趋化因子协调上调、具备Th-1 和细胞毒杀性的T 细胞迁移到肿瘤中，以及活化免疫效应子功能，最终导致肿瘤破坏。乳腺癌是女性最常见的癌症。它起源于乳腺导管，乳腺导管是外胚层的附属物，因此通常会导致高达 24% 的乳腺癌患者出现皮肤转移。乳腺癌一旦出现皮肤的转移，其预后多半不良，且会导致生活质量差，并且会增加出血和感染的风险，进而增加死亡率。目前，治疗的选择是全身化疗、手术切除和放疗。通常，乳腺癌发生皮肤转移会在乳房次全切除手术后，表现为附近溃疡、弥漫性浸润性病灶或肿瘤、胸壁或残留乳房组织上皮肤的结节。即使在手术切除和切除后放射治疗等常规治疗后，皮复复发与转移也是很常见，这需要新的治疗策略。

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有哪些方法可以提高三阴性乳腺癌术前辅助治疗的疗效?

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临床研究发现，未治疗过的三阴性型乳腺癌其实对手术前化学治疗的效果（指肿瘤缩小的反应率）会比其他类型的乳腺癌要好，特别是能达到病理完全反应（指在手术前化疗后，肿瘤在手术后的病理标本完全消失不见）的病患比例更高；但在预后上，能在术前辅助性化疗后反应最好，也就是能够达到病理完全缓解(pCR)的病患预后也是最好；但未能达到病理完全缓解反应的病患，则预后相对较差，而且预后比其他接受相同治疗的其他类型的乳腺癌病患更差。至于什么是术前辅助性化疗最好的化疗药物及处方，目前认为包含小红莓类药物（doxorubicin、epirubicin 等）及合并紫杉醇类药物（taxanes，即 docetacel 及 paclitaxel）的处方（可合并或接续使用），然而铂金类的化疗(cisplatin/carboplatin)药物的加入，现在认为可以因协助达到更高的病理完全反应的机会，进一步改善病患的预后，特别是小于50岁的三阴性型乳腺癌患者。而免疫检查点抑制剂pembrolizumab(Keytruda)目前更被认为可以提高术前辅助性化疗达到病理完全缓解(pCR)的机会，更能够达到无疾病复发时间的延长，更显着降低疾病的复发。针对特殊的三阴性型乳腺癌具备有BRCA遗传基因突变者，术后添加PARP抑制剂olaparib，对于术前辅助性化疗没有达到病理完全缓解(pCR)的患者，也能够协助其有更长的无疾病复发时间，更低的疾病复发或转移的风险。

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绝经前激素受体阳性乳腺癌患者于化疗后使用GnRHa造成卵巢功能抑制的优点为何?

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长达5-10年的选择性雌激素受体调节剂(SERM)的tamoxifen治疗已经成为激素受体阳性乳腺癌患者的标准内分泌治疗方案。使用促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)(俗称绝经针，例如:zoladex或leuplin)造成卵巢功能抑制(OFS)的治疗，在乳腺癌术后辅助治疗领域中也使用数十年，使用绝经针与tamoxifen的治疗可以降低50岁以下激素受体阳性乳腺癌患者的复发风险，并且提高生存率。多项大规模临床试验的研究结果公布，绝经针与tamoxifen的治疗方案充分展现出对中/高复发风险之绝经前激素受体阳性的乳腺癌患者，可以带来临床治疗上的获益，且已成为临床共识所推荐的首选治疗。 2022年ASCO年会韩国蔚山大学Soo Yeon Baek和Hee Jeong Kim公布了ASTRRA研究8年的研究数据进一步证实，化疗后卵巢功能恢复的绝经前激素受体阳性患者，与单独用tamoxifen相比，使用绝经针和SERM药物tamoxifen的治疗方案可以让患者获得显著的生存获益。且本研究成果于2023年8月22日，这一结果在Journal of Clinical Oncology期刊，正式在线发表。 ASTRRA是韩国乳腺癌研究学会(the Korean Breast Cancer Society Study Group)所发起的开放标签、前瞻性、随机对照的3期临床试验，目的在评估在绝经前激素受体阳性的乳腺癌患者中：（1）标准tamoxifen治疗基础上再使用绝经针造成卵巢功能抑制(OFS)能否进一步改善无疾病的生存期（DFS）；（2）术前辅助或术后辅助化疗引起药物性绝经的患者，当卵巢功能恢复后。于原本之标准tamoxifen治疗基础，再加上使用绝经针造成卵巢功能抑制，是否会降低疾病复发的风险。

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新型ADC-戈沙妥珠单抗治疗激素受体阳性/HER2阴性晚期乳腺癌的整理

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Trodelvy (Sacituzumab govitecan/SG/拓达维/戈沙妥珠单抗，是一种对Trop-2具有高度特异性的ADC治疗药物)。其篮子研究IMMU-132-011中Trodelvy对多种实体癌症进行了探索，其中三阴性和激素受体阳性/HER2阴性晚期乳腺癌在内的多瘤种中获得了积极结果。ADC就是抗体-化疗复合体药物，是一类新兴崛起的癌症创新型之治疗药物，将单株抗体的标靶药物之特异性打靶目标能力，与化疗的细胞毒杀作用相结合，想了解ADC请连结 https://www.youtube.com/watch?v=bZkKW3t8mfM。而TROPiCS-02研究作为第三期的注册研性究，验证了Trodelvy用于激素受体阳性/HER2阴性晚期乳腺癌后线治疗的疗效和安全性。2022年该研究结果的中位无疾病恶化生存期（PFS）和首次中期的总体生存期（OS）之分析结果发表在《Journal of Clinical Oncology》，研究达到PFS的主要研究终点，疾病进展或死亡风险降低34%，总体生存期结果尚不成熟。而于2022年ESMO第二次中期总体生存期的分析结果显示，Trodelvy可以显着改善患者的存活率。该项成果于2023年8月23日全文正式发表在顶级医学期刊-THE LANCET上。这也是继Trodelvy在晚期三阴性乳腺癌的ASCENT研究荣登新英格兰医学杂志之后，Trodelvy相关的研究再次登上世界级的医学期刊。激素受体阳性/HER2阴性是乳腺癌中最常见的分子亚型，大约占所有乳腺癌患者的70%。CDK4/6抑制剂合并激素治疗是目前无内脏危急状况之激素受体阳性/HER2阴性晚期乳腺癌的第一线标准治疗方案，但如果治疗失败后的最佳治疗方案目前仍不清楚。化疗作为激素治疗出现抗药性后的常见选择，但是可以用于后线治疗的化疗方案其实不多，且让患者生存得到的获益有限、且副作用的迭加可能会严重影响生活质量。所以激素受体阳性/HER2阴性晚期乳腺癌的后线治疗，目前实际上仍然存在着巨大的未被满足的临床需要。

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DS-8201 三阴性晚期乳腺癌治疗新选择

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三阴性乳腺癌因为缺乏有效的标靶药物的靶点，化疗一直是主要治疗手段，但疗效不尽人意。随着科学技术的发展，医学界逐渐对三阴性乳腺癌分子分型的认识，基于分子分型的精准治疗成为三阴性乳腺癌主流趋势。目前核准Enhertu(trastuzumab deruxtecan/T-Dxd/DS-8201)可以用于治疗过去在转移性疾病阶段接受过至少一种系统性治疗的，或是在术后辅助化疗期间或完成辅助化疗之后6个月内复发的，手术不可切除或转移性HER2低表达（IHC 1+或IHC 2+但FISH为阴性）成人乳腺癌患者，这样的适应症也包括了部份三阴性乳腺癌，所以Enhertu为三阴性乳腺癌的精准治疗提供新的选择。我们从现有实证证据来分析Enhertu在三阴性乳腺癌中的应用以及三阴性乳腺癌用药选择，希望可以为三阴性乳腺癌患者带来更大的信息上的协助。关于临床试验DESTINY-Breast04研究的回顾目前核准Enhertu的主要是根据是第三期临床试验DESTINY-Breast04研究取得的积极有效的成绩。该研究收录了557例过去已经接受过1-2线化疗的HER2低表达之手术不可切除和/或转移性乳腺癌患者，按照2:1的比例，随机给予Enhertu（5.4 mg/kg，1次静脉注射/每3周1疗程）或医生选择的经验性化疗方案（TPC）治疗。主要终点是荷尔蒙受体阳性族群的无疾病恶化生存期（PFS），关键次要研究终点为全人群的PFS、荷尔蒙受体阳性族群的总体生存期、全人群的总体生存期。 DESTINY-Breast04研究结果显示，与医生选择的经验性化疗方案相比，Enhertu治疗可以显著延长HER2低表达转移性乳腺癌患者的无疾病恶化生存期及总体生存期，且不受荷尔蒙受体状态阴性或阳性的影响。在荷尔蒙受体阳性族群中，Enhertu组中位PFS为10.1个月，医生选择的经验性化疗方案组为5.4个月（风险比=0.51，P<0.001），中位总体生存期分别为 23.9 个月和 17.5 个月（风险比为0.64；P=0.003）。

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CDK4/6抑制剂治疗激素受体阳性/HER2阴性晚期乳腺癌的整理

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JAMA Oncology（美国医学会杂志-肿瘤学卷）医学期刊于2023年发表了一篇题为“Cyclin-Dependent Kinase 4/6 Inhibitors for Treatment of Hormone Receptor-Positive, ERBB2-Negative Breast Cancer: A Review”。介绍了CDK4/6抑制剂合并激素治疗在激素受体阳性/第二型人类表皮生长因子受体（HER2）阴性晚期或转移性的乳腺癌治疗中取得了重大进展。在第一线/二线临床试验、CDK4/6抑制剂治疗后的总体生存期之结局和激素治疗敏感性以及相关的抗药机制和生物标记物，与CDK4/6抑制剂相关的内在亚型、副作用、辅助性试验、药物基因组学和种族的差异。乳腺癌是目前全世界发病人数最多的恶性肿瘤，全球每年约有35万名妇女死于激素受体阳性/第二型人类表皮生长因子受体（HER2）阴性晚期或转移性的乳腺癌治疗。此一类型的乳腺癌中，CDK4/6是癌细胞生长和分裂的关键重要的因子，用于调节细胞周期G1期向S期的限制点。而细胞周期蛋白D1的高度表达与更差的预后，以及激素治疗的抗药性有关。CDK4/6抑制剂目前上市的有3个，分别是palbociclib、abemaciclib、Ribociclib (击癌利)，他们常见的副作用是骨髓抑制、胃肠道毒性作用和肝脏毒性。 abemaciclib和Ribociclib合并激素治疗可以改善激素受体阳性/HER2阴性晚期乳腺癌的整体存活时间，而palbociclib则未表现出让整体存活时间有延长的获益。还有一个主要问题是为什么部分CDK4/6抑制剂的药物在转移性环境中能持续改善疾病控制时间，却不能改善整体存活时间，而且在术后辅助性治疗上不能改善侵袭性无病的生存期（IDFS），例如: palbociclib。palbociclib的这些表现让人联想到血管内皮生长因子受体(VEGFR)的标靶药物-bevacizumab，其可以改善改善疾病控制时，但未能改善整体存活时间，或术在后辅助性治疗上也不能改善侵袭性无病的生存期。这些资料的呈现，肿瘤医师不应该认为可以恣意地互换性地使用CDK4/6抑制剂。应仔细咨询患者，并根据患者使用药物的可能副作用和观察到的整体存活时间方面的差异，来进行个体化治疗。 CDK4/6抑制剂合并激素

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节拍式化疗卡培他滨合并自体CIK细胞疗法治疗复发转移性三阴性乳腺癌

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本项研究的目的是探讨维持治疗使用节拍式化疗卡培他滨合并自体细胞激素诱导的杀手（CIK）免疫细胞治疗复发转移性三阴性乳腺癌患者的疗效和安全性。研究的方法：回顾性分析110例复发转移性三阴性乳腺癌患者的临床资料。其中有55例采用使用节拍式化疗卡培他滨合并自体细胞激素诱导的杀手（CIK）免疫细胞治疗（DC-CIK组），其余55例采用单纯的节拍式化疗作为维持治疗（对照组）。

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