血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師
依據最新版 NCCN 指南（Version 2.2026）針對肌肉浸潤型膀胱癌（Muscle-Invasive Bladder Cancer, MIBC）整理的治療方針指引：
一、 初始診斷與術前評估
當確診或懷疑為肌肉浸潤型膀胱癌時，需要進行以下的完整評估：
- 基本評估：病史與體檢、完整血球計數 (CBC)、生化抽血（含鹼性磷酸酶）、評估估算過濾率（eGFR，用以判斷是否符合 Cisplatin 順鉑化療藥物之使用資格）。
- 影像學檢查：胸腹骨盆腔電腦斷層/磁振造影；若有骨轉移疑慮或症狀則加做骨骼掃描/MRI；可考慮施作 FDG-PET/CT（正子攝影）。
- 手術與切片：進行麻醉下檢查（EUA）以及儘可能完整切除的經尿道膀胱腫瘤刮除術（TURBT）。
膀胱癌的 EUA 指的是麻醉下檢查（Examination under anesthesia），常在經尿道膀胱腫瘤切除手術（TURBT）期間同時進行，讓醫師在患者肌肉放鬆時評估腫瘤大小、硬度與擴散程度以協助分期。
二、 臨床分期與主要治療策略 (Primary Treatment)
針對不同分期，主要治療流程如下：
- 局限性 / 區域性的肌肉浸潤型膀胱癌（第二期: cT2, N0 及第三A期: cT3–cT4a, N0; cT1–cT4a, N1）
治療以治癒為導向，依患者身體狀況（特別是 eGFR狀態）選擇以下路徑：
- 適合Cisplatin治療者：
- 前導性化療 (Neoadjuvant Chemotherapy) 或是圍手術期三明治療法 (Perioperative / Sandwich Therapy) → 根除性膀胱切除手術 (Radical Cystectomy) 加上雙側盆腔淋巴結清除術。
- 不適合Cisplatin治療者 (Cisplatin-Ineligible)：
- 圍手術期 Enfortumab vedotin-ejfv + Pembrolizumab → 根除性膀胱切除術。
- 或是直接進行根除性膀胱切除術。
- 器官保留方案 (Bladder Preservation Strategy)：
- 完全性 TURBT + 同步化放療 (Concurrent Chemoradiotherapy)（Category 1，適用於無嚴重腎積水、無廣泛 CIS 且腫瘤 <6cm 的特定患者）。
- 無法接受手術或同步化放療者：
- 考慮單純只做放射線治療。
- 局部晚期的肌肉浸潤型膀胱癌（第三B期: cT1–cT4a, N2, N3）
- 主要治療：全身性的降期治療 (Downstaging Systemic Therapy)。
- 後續評估：
- 若達到腫瘤完全或部分緩解 (CR/PR)：可進行鞏固性的局部治療（根除性膀胱切除術或放療）、繼續全身性治療或追蹤觀察。
- 若疾病惡化 (Progression)：轉為轉移性疾病治療流程。
- 遠端轉移 / 晚期的肌肉浸潤型膀胱癌（第四A及四B期）
- 第四A期 (cT4b, Any N, M0 或 Any T, Any N, M1a)：
以全身性藥物治療為主。根據治療的反應評估，可以考慮後續的鞏固性局部治療（放療、化放療或膀胱切除術）。
- 第四B期 (Any T, Any N, M1b – 遠端轉移)：
全身性藥物治療及/或緩和性放射治療 (Palliative RT)。建議進行基因分子檢測（如:FGFR3 變異、MSI/MMR 等）以指導標靶或免疫治療。
三、 術後輔助治療 (Adjuvant Treatment)
根除性膀胱切除術後，依術前治療背景與病理期別（pT/pN 或 ypT/ypN）進行輔助治療：
術前治療背景 | 病理危險分期 | 推薦輔助治療方案 |
未曾接受 Cisplatin 的 前導性化療 | pT3, pT4a, 或 pN+ | • Cisplatin 為基礎的化療（首選） • Nivolumab或 Pembrolizumab • Atezolizumab（若術後1年內 ctDNA-MRD 檢測為陽性） • 選擇性患者可考慮輔助放療 (2B類) |
已接受 Cisplatin的 前導性化療 | ypT2–ypT4a 或 ypN+ | • Nivolumab（Category 1，首選） • Pembrolizumab • Atezolizumab（若術後1年內 ctDNA-MRD 檢測為陽性） |
術前給予 Gemcitabine + Durvalumab | – | 術後繼續使用 Durvalumab（共8個療程） |
術前給予 EV + Pembrolizumab | – | 術後繼續使用 EV + Pembrolizumab |
- 全身性藥物治療處方細節
前導性化療/ 輔助化療處方：DDMVAC（高劑量/濃縮型 Methotrexate, Vinblastine, Doxorubicin, Cisplatin，需配合生長因子支持）：3–6個療程（首選）。或是Gemcitabine + Cisplatin x 4 個療程（21天一個療程為佳）。
圍手術期三明治療法處方：
- Cisplatin/Gemcitabine + Durvalumab：術前 4個療程，術後 Durvalumab 8個療程（首選）。
- Enfortumab vedotin-ejfv (EV) + Pembrolizumab：術前 3個療程，術後 EV (6個療程) + Pembrolizumab (14 個療程)（適用於不適合 Cisplatin 者）。
五、 特殊組織型態與復發處理
特殊組織型態：
小細胞/神經內分泌癌 (Small Cell/Neuroendocrine)：
具備高侵襲性，不論分期（含非肌肉浸潤），均應該建議全身性化療（如: Cisplatin/Etoposide）結合局部治療（手術或放療），並需進行腦部影像檢查。
純鱗狀細胞癌 / 純腺癌：常規的前導性化療效益尚未被證實，以局部手術切除控制為主。
保留膀胱後復發/殘存：
若復發為 cT2 的肌肉浸潤型：建議進行根除性膀胱切除手術、化放療（若未做過）或全身性治療。
若復發為 非肌肉浸潤型 (CIS, Ta, T1)：可考慮 TURBT 搭配膀胱內灌注治療。
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