血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師
於免疫檢查點抑制劑 (immune checkpoint inhibitor /ICI) 治療期間，抽血檢查發現肌酸激酶 (CK) 水平升高，是一項重要的實驗室指標，也是急性肌肉損傷的主要生化警告信號。 CK 是一種存在於健康肌肉細胞內的酵素；當免疫系統過度攻擊這些肌肉細胞，造成肌炎時，細胞破裂，CK 直接釋放到血中。
一份 2024 年發表於《Cureus》期刊的個案報告，詳細探討了一位轉移性黑色素瘤患者因接受免疫檢查點抑制劑治療，進而引發免疫相關肌炎（irMyositis）與肌酸激酶（CK）異常飆升的臨床診治過程。
病患基本資料與病史基本背景：
79歲男性，既往病史是高血壓、高血脂、癲癇、慢性腎臟病第三期（CKD stage 3）
癌症病史：曾於 2023 年 1 月因腦部轉移性黑色素瘤接受左額葉開顱手術。近期接受癌症免疫檢查點抑制劑治療，雙免疫檢查點抑制劑療法，包含 Nivolumab（PD-1 抑制劑）與 Ipilimumab（CTLA-4 抑制劑）
二、 臨床表現與入院經過
此次入院主因是因一起未目擊的跌倒而被送至急診。入院當下之初期症狀並無主訴肌肉疼痛或無力，但於住院後約兩天，病患開始出現新發作的近端肌肉無力與疼痛（影響雙臂與大腿），且無伴隨皮膚紅疹。病患最後一次接受免疫檢查點抑制劑治療的時間距離此次入院約 30 天，符合免疫檢查點抑制劑引發免疫相關不良反應（irAEs）的典型時間窗。
實驗室與影像檢查
肌酸激酶（CK）：初驗高達 5,277 U/L（正常值 30-135 U/L），後續於住院期間維持在 3,000 多 U/L 徘徊，高度提示急性肌肉損傷。
心肌梗塞絲蛋白（Troponin）：輕度升高至 0.12 ng/mL（正常值 <0.01 ng/mL），但評估並無急性心肌缺血 (p. 2)。
肝功能指標（ALT）：呈現上升趨勢，此為肌肉損傷釋放酶或輕度肝毒性所致。自體免疫檢驗：抗核抗體（ANA）間接免疫螢光法：陰性。HMGCR 抗體（用以排除他汀類藥物引發的肌病）：陰性。
專一性肌炎抗體組合（Myocyte panel 11）：協助排除常規自體免疫性肌炎。原計劃進行大腿磁振造影以安排侵入性肌肉切片，後因藥物療效顯著而取消。
臨床團隊高度懷疑免疫檢查點抑制劑相關肌炎後，立即啟動全身性皮質類固醇治療。於施打類固醇後，病患的肌肉力量顯著改善，血清 CK數值亦快速且逐步下降，這項良好的治療反應反向證實了免疫介導性肌炎的診斷。
本案早期僅表現為單純 CK 飆升與跌倒，缺乏典型肌肉疼痛，容易造成診斷延誤。臨床醫師面對接受免疫檢查點抑制劑治療的患者時，必須對不明原因的無力或心肌/肌肉酶學異常保持高度懷疑。
文獻指出，免疫檢查點抑制劑引發的肌炎常與心肌炎（Myocarditis）及重症肌無力（Myasthenia Gravis）經常共同存在或重疊發生（發生率最高可達 25%），臨床上務必常規追蹤檢查心臟功能與呼吸狀態。多學科協作與後續決策：此類個案的管理需要腫瘤科、風濕免疫科及神經科的緊密合作。
CK檢驗數值在免疫檢查點抑制劑誘發肌炎副作用診斷中的作用
正常 CK的水平通常是低於 200 U/L，而免疫檢查點抑制劑誘發的肌炎，常常會使 CK 值飆升至數千甚至數萬（通常是正常上限的 5 到 50 倍）。診斷為免疫檢查點抑制劑誘發的肌炎，醫療團隊不會只偵測一次 CK 值，而是會進行連續測量以追蹤肌炎的疾病活動。如果大劑量類固醇有效，CK檢驗數值應該要隨著肌肉力量的增強而穩定下降。
由於免疫療法引起的肌肉損傷可能在出現身體症狀之前就開始，因此常規血液檢查肌酸激酶 (CK)數值，當數值意外的升高，可能提示亞臨床肌炎的早期發生，從而預防嚴重的肌無力。
當免疫檢查點抑制劑 (immune checkpoint inhibitor /ICI) 治療期間出現肌酸激酶水平的升高，應該先區分是骨骼肌損傷還是心肌的損傷。肌酸激酶 (CK)數值可以反映一般的肌肉損傷，但它無法完美地區分普通骨骼肌和心肌。如果 CK 升高，醫師必須立即確定心臟是否也受到攻擊。任何肌酸激酶 (CK)數值升高都必須立即檢查心臟的生物標記，特別是肌鈣蛋白 T 或 I，它們對心臟損傷具有高度的特異性。如果肌酸激酶(CK)和肌鈣蛋白都升高，則強烈提示患者同時患有心肌炎—這是一種高度致命的併發症，需要立即進行重症監護。
美國臨床腫瘤學會 (ASCO) 指南明確規定了在免疫檢查點抑制劑誘發肌炎和實驗室指標升高時，應根據 CK 水平的嚴重程度採取相應的干預措施：
- 輕度升高/無症狀：如果 CK 僅輕度升高且無肌肉無力，腫瘤科醫師可以暫時停用免疫檢查點抑制劑，並頻繁檢查實驗室指標以監測其變化趨勢。
- 中度至重度升高：如果肌酸激酶 (CK)數值顯著升高，或患者報告肌肉疼痛或無力，則應暫停或永久停用免疫檢查點抑制劑。
- 立即進行藥物治療，立即開始使用糖皮質激素（例如prednisone或 methylprednisolone）以抑制免疫攻擊並使 CK 水平恢復正常。
由於免疫療法引起的肌肉損傷可能在出現身體症狀之前就開始，因此常規血液檢查肌酸激酶 (CK)數值，當數值意外的升高，可能提示亞臨床肌炎的早期發生，從而預防嚴重的肌無力。
當免疫檢查點抑制劑 (immune checkpoint inhibitor /ICI) 治療期間出現肌酸激酶 (CK) 水平的升高，應該先區分是骨骼肌損傷還是心肌的損傷。肌酸激酶 (CK)數值可以反映一般的肌肉損傷，但它無法完美地區分普通骨骼肌和心肌。如果 CK 升高，醫師必須立即確定心臟是否也受到攻擊。任何肌酸激酶 (CK)數值升高都必須立即檢查心臟生物標記，特別是肌鈣蛋白 T 或 I，它們對心臟損傷具有高度的特異性。如果肌酸激酶(CK)和肌鈣蛋白都升高，則強烈提示患者同時患有心肌炎—這是一種高度致命的併發症，需要立即進行重症監護。
美國臨床腫瘤學會 (ASCO) 指南 (https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.21.01440) 明確規定了在免疫檢查點抑制劑誘發肌炎和實驗室指標升高時，應根據 CK 水平的嚴重程度採取相應的干預措施：
- 輕度升高/無症狀：如果 CK 僅輕度升高且無肌肉無力，腫瘤科醫師可暫時停用免疫檢查點抑制劑，並頻繁檢查實驗室指標以監測其變化趨勢。
- 中度至重度升高：如果肌酸激酶 (CK)數值顯著升高，或患者報告肌肉疼痛或無力，則應暫停或永久停用免疫檢查點抑制劑。
- 立即進行藥物治療，立即開始使用糖皮質激素（例如prednisone或 methylprednisolone）以抑制免疫攻擊並使 CK 水平恢復正常
根據臨床分級對免疫檢查點抑制劑相關肌炎患者，進行綜合治療。
#免疫檢查點抑制劑
#immune checkpoint inhibitor
#ICI
#肌酸激酶
#心肌損傷
#CK數值
#骨骼肌損傷
#肌炎
#免疫相關肌炎
#irMyositis
#台中市全方位癌症關懷協會
陳駿逸醫師醫療門診服務時段
https://mycancerfree.com/contact/
更多陳駿逸醫師的癌症衛教影片請連接https://www.youtube.com/@mycancerfree
更多腫瘤治療相關資訊 請連接”陳駿逸醫師 與你癌歸於好” https://mycancerfree.com