血液腫瘤科/細胞治療中心 陳駿逸醫師
彌漫性大 B 細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)是最常見的非何杰金氏淋巴癌 (non-Hodgkin lymphoma)，是一種有機會痊癒的淋巴癌，但惡性度很高，病程進展十分快速，所以當確定診斷後要積極接受治療。
彌漫性大 B 細胞淋巴瘤的診斷通常從身體檢查開始，檢查頸部、腋下及腹股溝是否有腫大的淋巴結，以及脾臟或肝臟腫大。其他檢查與程序包括血液檢查、影像檢查，以及將腫瘤組織樣本送至實驗室檢測。血液檢查有時可以顯示是否有淋巴瘤細胞存在。血液檢測可用於檢測病毒，包括Epstein-Barr病毒、愛滋病、B型肝炎及C型肝炎。血液檢測也測量乳酸脫氫酶（LDH）的水平，淋巴瘤患者通常LDH數值會比較高。
從淋巴結或骨髓抽取與切片中採集的淋巴瘤細胞會送往實驗室進行檢測。在實驗室中，專門的檢測會針對細胞的特定特徵進行檢測。醫療團隊會根據結果決定所罹患的淋巴瘤類型。彌散性大型 B 細胞淋巴瘤細胞表面有特定蛋白質，有助於辨識。這些蛋白質被稱為標記。在彌散型大型 B 細胞淋巴瘤中常見的標記有 CD20、CD19、CD22、CD79a 和 CD10。這些標記有助於辨識彌撒性大 B 細胞淋巴瘤的類型。癌症發生在細胞 DNA 發生變化時。細胞的 DNA 中包含指示該做什麼的指令。在彌散型大型 B 細胞淋巴瘤中，細胞可能發生基因改變，改變其 DNA 的排列。這稱為易位。這種基因改變使細胞快速繁殖。彌漫性大 B 細胞淋巴瘤常參與的基因包括 BCL2、BCL6 及 MYC。
被診斷為彌漫性大 B 細胞淋巴瘤，下一步則是判斷癌症的範圍，稱為分期。影像檢查、血液檢查及切片可用來判定彌漫性大 B 細胞淋巴瘤的分期。影像檢查可以偵測出淋巴瘤的影像，能顯示彌漫性大型 B 細胞淋巴瘤的位置與範圍。影像檢查可能包括 MRI、CT 及正子攝影（PET）。
- 分期特徵與分類
橫膈膜同側：淋巴瘤僅限於身體的上半部（如頸部與腋下）或下半部（如腹股溝與骨盆）。
字母標註：
A/B：若無症狀則為 2A；若出現「B 症狀」（如發燒、夜間盜汗、六個月內體重減輕超過 10%），則標記為 2B。
E：代表淋巴瘤已從淋巴結延伸至鄰近的一個器官或組織（Stage 2E）。
X (龐大疾病 Bulk)：指單一腫瘤塊直徑大於 10 公分。龐大疾病通常會被視為進展期處理。
第三期彌漫性大 B 細胞淋巴瘤，表示橫膈膜兩側的淋巴結區域或橫膈膜與脾臟上方的淋巴結都會受到影響。第四期彌漫性大 B 細胞淋巴瘤則是淋巴瘤已擴散至淋巴結外，包括骨髓、肝臟、肺臟、腎臟、消化道或神經系統等器官。
第一期彌漫性大 B 細胞淋巴瘤。 此時，只有一個淋巴結區域或淋巴結外的一個部位受到影響。第二期瀰漫性大B 細胞淋巴瘤 (Stage 2 DLBCL) 亦被視為「早期」或「局部進展期」疾病。這意味著淋巴瘤影響了兩個或更多的淋巴結區域，但這些區域都位於橫膈膜的同側（即全部在橫膈膜上方或全部在下方）。
對於第一期彌漫性大 B 細胞淋巴瘤，存活至少五年的機率為 80%。隨著癌症擴散，罹患機率會降低。第二期彌漫性大 B 細胞淋巴瘤的治癒率相對較高，對治療反應良好，其5 年相對存活率：大約落在 74% 至 75.8% 之間。對於第四期彌漫性大 B 細胞淋巴瘤，存活至少五年的機率約為 55%。
影響彌漫性大 B 細胞淋巴瘤的預後分析：
- 國際預後IPI指數 (IPI – International Prognostic Index) 是重要的預後指標。
- 年齡： > 60歲。
- 血清乳酸去氫酶 (LDH)數值： 高於正常值。
- 淋巴癌進展是否已達第三期或第四期
- ECOG體能狀態 (Performance Status)： ECOG 2分以上 (活動能力受限)。
- 淋巴結外受影響部位數 (Extranodal sites)： 是否有2處以上的淋巴結外侵犯。
IPI指數總分最高為5分，分數越高，代表預後表現恐越差，分為低危險、中低危險、中高危險以及高危險共4級。
- 其他重要預後與風險因素
分子亞型： 瀰漫大 B 細胞淋巴癌分成「芽生中心 B 細胞亞型」(Germinal
Center B-cell, GCB) 與「 活 化 B 細 胞 亞 型 」(Activated B Cell, ABC)，ABC型通常比GCB型預後還差。
「雙重打擊」或「三重打擊」淋巴瘤： 若同時存在基因重排，屬於高風險，治療反應通常不佳。大約有十分之一的瀰漫性大 B 細胞淋巴癌其癌化機制來自於 MYC 搭配 BCL2 或 / 和 BCL6 的基因重組，預後特別差，被特稱為雙重 ( 或三重 ) 打擊淋巴癌 (double- or triple-hit lymphoma)。
影像學檢查： 用於PET-CT評估治療後是否有殘留病灶。
治療反應： 第一線R-CHOP治療方案後若復發，預後通常較差。
由於彌漫性大 B 細胞淋巴瘤的生長快速，通常標準治療方案需要全身性治療。 自 2002 年 Coiffier 等人發表文獻指出，對抗 B 淋巴球表面的 CD20 單株抗體 rituximab，讓瀰漫大 B 細胞淋巴癌可顯著提高整體存活率之
後，瀰漫大 B 細胞淋巴癌最常見的第一線引導治療方案就一直是 R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisolone)
，結合了CD20標靶藥物（Rituximab）與三種化療藥物及類固醇合併療法。Rituximab（商品名為莫須瘤 MabThera 或 Rituxan）是一種針對 CD20 抗原的人鼠嵌合單株抗體，主要用於治療特定的癌症與自體免疫疾病。
接受R-CHOP治療方案後，大約有五、六成患者有機會達到痊癒；而大約兩、三成患者雖然在一開始腫瘤能達到完全緩解，但經過一段時間後仍然會復發，則屬於復發型瀰漫性大B細胞淋巴癌；剩下約有一成患者則無法達到緩解，屬於難治型瀰漫性大B細胞淋巴癌。
例如:對於非龐大疾病的第二期患者，通常採用 3 至 6 個療程的化療，有時會輔以局部放射線治療 (Radiation Therapy) 以降低復發風險。
除了R-CHOP治療方案中的抗CD20單株抗體是標靶藥物rituximab外，近年隨著醫藥的進步，還有另一款突破性機轉的『抗體藥物複合體藥物(Antibody-Drug Conjugates，簡稱ADC)』問世。ADC藥物是將具有標CD20靶專一性的單株抗體與小分子化療藥物連結，藉由具有高度標靶性的抗體Rituximab，將小分子化學藥物精準地帶到具有特定抗原的癌細胞中，進行毒殺，故可大幅幫助提升淋巴癌治療成效，同時又降低對正常細胞的影響，減少副作用。
臨床研究證實，瀰漫性大B細胞淋巴癌第一線若由原本的R-CHOP治療組合，換成改採抗體藥物複合體ADC的P-RCHP治療組合時，可以顯著降低疾病惡化、復發或死亡風險達27%。目前國際趨勢認為，針對年紀大於60歲或是國際預後IPI指數（International Prognostic Index）分數較高的患者，因預期預後會較差，故第一線即建議改採P-RCHP治療組合，避免復發，及早控制疾病。P-RCHP（Polatuzumab vedotin + Rituximab + Cyclophosphamide + Doxorubicin + Prednisone）是一種針對未曾治療之彌漫性大B細胞淋巴瘤的標靶化學治療處方，若IPI指數大於3分時，就可以考慮改用加入抗體藥物複合體ADC的P-RCHP做為第一線治療，爭取治癒。此方案以新標靶藥物 Polatuzumab vedotin 取代 R-CHOP 中的長春新鹼（Vincristine），臨床顯示能更好控制疾病、顯著提升無惡化存活期。Polatuzumab vedotin（商品名：Polivy®；中文名：保癌寧）是一種創新的抗體藥物複合體(ADC），此藥物結合了「標靶治療」與「化學治療」的優點，利用單株抗體精準標靶、識別並結合 B 細胞表面的 CD79b 抗原。Polatuzumab vedotin結合後該藥物會進入癌細胞內部，釋放小分子抗癌藥物（MMAE），干擾微小管的聚合，進而毒殺癌細胞，引發癌細胞凋亡。
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