血液腫瘤科/細胞治療中心 陳駿逸醫師
由於彌漫性大 B 細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)是最常見的非何杰金氏淋巴癌 (non-Hodgkin lymphoma)，是一種有機會痊癒的淋巴癌，但惡性度很高，病程進展十分快速，所以當確定診斷後要積極接受治療。的生長快速，通常標準治療方案需要全身性治療。 自 2002 年 Coiffier 等人發表文獻指出，對抗 B 淋巴球表面的 CD20 單株抗體 rituximab，讓瀰漫大 B 細胞淋巴癌可顯著提高整體存活率，而瀰漫大 B 細胞淋巴癌最常見的治療方案R-CHOP，是結合了CD20標靶藥物（Rituximab）與三種化療藥物及類固醇合併療法。Rituximab（常見商品名為莫須瘤/MabThera/ Rituxan）是一種針對 CD20 抗原的人鼠嵌合單株抗體，主要用於治療特定的癌症與自體免疫疾病。
第三期彌漫性大 B 細胞淋巴瘤，表示橫膈膜兩側的淋巴結區域或橫膈膜與脾臟上方的淋巴結都會受到影響。第四期彌漫性大 B 細胞淋巴瘤則是淋巴瘤已擴散至淋巴結外，包括骨髓、肝臟、肺臟、腎臟、消化道或神經系統等器官。
R-CHOP-21的引導治療方案 在晚期之彌漫性大 B 細胞淋巴瘤患者中的療效已在多個隨機試驗中得到證實。
兩項隨機試驗比較了 R-CHOP-21 方案和 R-CHOP-14方案，結果顯示雖然兩種治療方案的總體存活率和無疾病進展生存期（PFS）是相似的，但R-CHOP-14方案會有顯著更高發生率的嚴重等級中性白血球減少症。在一項針對 1080 名新診斷彌漫性大 B 細胞淋巴瘤患者的第三期隨機試驗中，中位追蹤46 個月，R-CHOP-14方案和 R-CHOP-21方案的2 年存活率分別為 83% 和 81%。兩組相應的 2 年 PFS均為 75%。
關於彌漫性大 B 細胞淋巴瘤的分子亞型：
瀰漫大 B 細胞淋巴癌分成「芽生中心 B 細胞亞型」(Germinal
Center B-cell, GCB) 與「 活 化 B 細 胞 亞 型 」(Activated B Cell, ABC)，ABC型通常比GCB型預後還差。值得注意的是，在上述那項大型前瞻性研究中，GCB型與ABC型的治療稱雞並無差異。治療相關不良事件（TEAEs）也相似，但 R-CHOP-14 組的 3 或 4 級中性白血球減少症發生率較低（31% 對 60%）。R-CHOP-14方案會同時使用白血球生成素（G-CSF）進行預防性的支持，R-CHOP-21 方案並未給予初級預防性的支持。在
第三期 LNH03-6B GELA 研究中，該研究比較了未治療的 60–80 歲高齡 彌漫性大 B 細胞淋巴瘤患者中，比較R-CHOP-14方案（8 個療程）與 R-CHOP-21 方案（8 個療程）的效果，602 名患者接受研究，經過中位數 56 個月的追蹤後，R-CHOP-14 與 R-CHOP-21 在 3 年的無事件生存率（EFS）分別為56% 與 60%、無進展生存期（PFS）分別為60% 與. 62%），或總體存活率分別為69% 與 72%，各方面均未觀察到顯著差異。儘管 R-CHOP-14 組有較高比例的患者預防性接受了使用白血球生成素（G-CSF）的支持（占比90%），相比 R-CHOP-21 組（占比66%），但 R-CHOP-14 組 3 或 4 級中性白血球減少症發生率仍較高（分別為74% 對 64%）。
DA-EPOCH-R（劑量調整的etoposide, prednisone, vincristine,
cyclophosphamide, doxorubicin, 與rituximab）在未接受治療的瀰漫性大B細胞淋巴瘤患者中顯示出顯著的抗癌活性，在一項第二期試驗中，5年和1年的整體存活率分別為84%和64%。在一項第三期隨機試驗（CALGB 50303）中，524名患者被隨機分配接受6個療程的R-CHOP方案（n = 223）或DA-EPOCH-R方案（n = 232）。總體反應率分別為88%和87%。在中位隨訪5年後，R-CHOP方案與DA-EPOCH-R方案在無進展生存期（2年PFS率分別為76%與79%），2年的總體存活率分別為86%與87%，兩組之間未見統計學上顯著差異。此外，R-CHO P方案還具有較佳的安全性和耐受性。DA-EPOCH-R方案與血細胞減少和神經病變的風險顯著增加相關。
綜合上述臨床試驗的研究數據顯示，按21天療程給予的R-CHOP方案仍然是大多數新診斷之瀰漫性大B細胞淋巴瘤患者的標準治療方案。
Polatuzumab vedotin（商品名：Polivy®；中文名：保癌寧）是一種創新的抗體藥物複合體(ADC），此藥物結合了「標靶治療」與「化學治療」的優點，利用單株抗體精準標靶、識別並結合 B 細胞表面的 CD79b 抗原。Polatuzumab vedotin結合後該藥物會進入癌細胞內部，釋放小分子抗癌藥物（MMAE），干擾微小管的聚合，進而毒殺癌細胞，引發癌細胞凋亡。
根據POLARIX試驗結果，保癌寧獲准可以用於先前未接受治療的瀰漫性大B細胞淋巴瘤患者的一線治療。該試驗納入了879名先前未接受治療的瀰漫性大B細胞淋巴瘤患者（ECOG PS 0–2；IPI評分2–5；器官功能正常；不論COO），隨機分配接受polatuzumab vedotin-R-CHP（pola-R-CHP），其中第一至第二期瀰漫性大B細胞淋巴瘤患者有47例，第三至第四期患者有393例）；或分配接受R-CHOP方案（其中第一至第二期瀰漫性大B細胞淋巴瘤患者有52例，第三至第四期患者有387例）。中位追蹤61個月後，pola-R-CHP方案在5年無進展生存期（PFS）估計值為64%，明顯高於R-CHOP方案的59%，然5年的總體存活率則無顯著差異（分別為82%和79%）。雖然該試驗並未設計或賦予分組亞組分析的統計能力，但估計年齡>60歲、IPI評分3–5以及ABC亞型患者可能會較能夠受惠於pola-R-CHP方案。中性白血球減少症比例（pola-R-CHP方案為28%、R-CHOP為31%）、發熱性中性白血球減少症（pola-R-CHP方案為14%、R-CHOP為8%）和貧血（pola-R-CHP方案為12%、R-CHOP為8%）是最常見的不良事件，且兩組治療的周邊神經病變發生率也不同（pola-R-CHP方案為53% 、R-CHOP為54%）。雖然pola-R-CHP方案出現發熱性中性白血球減少症的發生率較高，但兩組在3級或4級感染的發生率相似（pola-R-CHP與R-CHOP方案分別為15%和13%）。
第二期伴隨有廣泛的腸繫膜疾病或第三、四期的瀰漫性大B細胞淋巴瘤:
R-CHOP方案（6個療程）與pola-R-CHP方案（適用於IPI ≥2的患者）被列為首選方案。DA-EPOCH-R方案被列為其他推薦方案中的選項。
對於原發性縱隔大B細胞淋巴瘤（primary mediastinal large B-cell lymphoma，PMBL）患者或具有MYC和BCL2轉位的高級別B細胞淋巴瘤，亦稱為雙重 ( 或三重 ) 打擊淋巴癌的患者，若同時存在基因重排，屬於高風險，治療反應通常不佳。大約有十分之一的瀰漫性大 B 細胞淋巴癌其癌化機制來自於 MYC 搭配 BCL2 或 / 和 BCL6 的基因重組，預後特別差，被稱為雙重 ( 或三重 ) 打擊淋巴癌 (double- or triple-hit lymphoma)。DA-EPOCH-R方案可能更為優選。
沒有證據表明對於具有MYC和BCL2免疫組化表達、但無染色體重排的瀰漫性大B細胞淋巴瘤患者（稱為雙表達淋巴瘤；DEL），強化方案會比標準R-CHOP方案更好，所以這類患者仍以標準R-CHOP方案為優選。
對於非常虛弱且年齡大於80歲並伴有合併症的瀰漫性大B細胞淋巴瘤患者，可替代用R-mini-CHOP方案，以提高耐受性。在腫瘤體積大或腎功能受損的患者中，初始治療應包括腫瘤溶解症後群的監測與預防。
RICOVER-noRTh試驗（RICOVER 60試驗的修訂）的結果顯示，在初始腫瘤體積≥7.5 cm或伴有淋巴結外病灶時，腫瘤完全消失（依影像標準評估）後添加受蕾部位的放療具有顯著的優勢。在此研究中，164例的第三、四期瀰漫性大B細胞淋巴瘤患者接受6個療程R-CHOP-14治療，並未對腫瘤體積較大或淋巴結外的病灶進行放療。與接受相同化學免疫治療且對腫瘤體積大部位進行放療的RICOVER-60試驗患者相比，其3年存活率明顯劣於對照組，因此該研究被中止。同樣，MInT和RICOVER-60試驗的亞組分析顯示，伴有骨骼受累的患者在骨骼受累部位接受放療可顯著受惠。儘管回顧性亞組的分析可能存在選擇偏差，但在兩項研究的多變量分析中，放療的點仍然存在。在選定病例中，對初始腫瘤體積大的病灶進行放療可能是有益於患者。
多項隨機試驗（RICOVER 60、NHL-B2、MInT 以及 MegaCHOEP 試驗）已顯示女性的治療結果會優於男性，特別是在老年人，年長女性從加入莫須瘤的治療中會受益者，明顯比男性更多。這可能是因為老年女性的莫須瘤清除率較慢。
一項前瞻性非隨機試驗評估了對 60 歲以上男性之彌漫性大 B 細胞淋巴瘤患者使用莫須瘤的劑量為 500 mg/m2 的 R-CHOP。男性患者使用莫須瘤500 mg/m2，與歷史上使用 375 mg/m2莫須瘤治療的老年男性相比，血清濃度較高且總體存活率會更好。在既定的次族群分析中，使用莫須瘤500 mg/m2治療會與無進展生存期（PFS）的改善有相關性，並有趨勢顯示總體存活率會更改善，但對老年男性患者的毒性並不比上用 375 mg/m2的莫須瘤治療更高。根據這些數據，在接受 R-CHOP方案治療60 歲以上的男性患者中，可考慮使用莫須瘤500 mg/m2的劑量。目前，一項隨機臨床試驗正在進行中。
在 R-CHOP方案2–4 個療程後建議進行中期的分期，如果中期分期顯示腫瘤完全緩解或腫瘤部分緩解，建議繼續第一線治療R-CHOP方案，總共要6 個療程，之後進行治療結束後的腫瘤分期。
若在第一線治療R-CHOP方案 2–4 個療程後無反應或疾病惡化，應按下文描述的復發或難治性疾病處理。然而，中期分期使用正子攝影檢查可能會增加假陽性，因此在特定情況下應謹慎考慮使用。如果進行正子攝影檢查且結果為陽性，建議在改變治療方案前進行重新切片化驗。完成治療結束後的分期後，對於腫瘤達到完全緩解的患者，建議進行積極監測。對於最初腫塊大的病灶或孤立於骨骼部位的病灶，可考慮局部放射治療。完成初始治療後腫瘤達到部分緩解，以及疾病惡化的患者，按照下文描述的復發或難治性疾病處理。針對接受誘導治療後首次腫瘤達到完全緩解的患者，不建議將高劑量治療(HDT)/ 自體造血幹細胞移植（ASCR）作為一線鞏固治療。
完成治療結束後需要重新的腫瘤分期，臨床追蹤按規律間隔進行（頭 5 年每 3–6 個月一次，之後每年一次或依臨床需要而定）。關於在完成一線治療後達到完全緩解的患者中常規使用影像監測的議題，ˋ前仍存在相當多的爭議。雖然影像檢查陽性掃描有助於識別早期無症狀疾病復發的患者，但假陽性的結果卻是很常見且具有問題，可能導致患者接受不必要的輻射暴露和侵入性操作，以及增加醫療費用。雖然少數研究報告指出，監測性正子攝影檢查可能對於早期癌症復發的檢測有用，並能在復發時識別病灶較有限的患者，但使用正子攝影描進行常規監測尚未被證明能夠改善臨床的結果。來自幾項回顧性研究的數據也表明，對大多數的彌漫性大B細胞淋巴瘤患者而言，使用正子攝影檢查掃描進行常規監測在檢測復發方面的效用是有限的。
在一項多機構的回顧性分析研究，對兩個獨立前瞻性入組的彌漫性大B細胞淋巴瘤患者進行了隊列研究（767例新診斷的彌漫性大B細胞淋巴瘤患者接受蒽環類化療與免疫治療，納入分子流行病學資源或北中部癌症治療組 NCCTG N0489，以及來自GELA LNH2003B計劃和法國醫院基礎登記的820例患者），結果顯示在24個月後無事件存活的患者，其總體存活率與一般人群相當。
大多數彌漫性大B細胞淋巴瘤患者中，正子攝影描可能更適合以骨頭為主要表現的患者，但需注意骨頭重建亦可能有正子攝影描的活性，完成治療後最多2年內，對患者進行含對比劑的影像掃描不應超過每6個月一次，之後除非臨床需要，否則不進行常規的影像監測。
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