血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師
局限期胃腺癌/食道腺癌的去手術化挑戰
在屬於dMMR/MSI-H之胃食管腺癌的免疫治療時代，器官保留（Organ Preservation）已成為繼直腸癌後，另一個打破傳統根治性手術思維的熱門戰場。
長期以來，局部進展期胃食道腺癌（Locally Advanced Gastroesophageal Adenocarcinoma, 簡稱GEA）的標準治療始終離不開圍手術期的化療（Perioperative Chemotherapy）或根治性切除手術（D2 Gastrectomy）。然而，胃切除手術所帶來的器官功能喪失、術後營養不良、全胃切除症候群（Dumping Syndrome）以及高齡、多重共病患者的嚴重的術後併發症與死亡風險，始終是臨床醫師在權衡療效與生活品質時的巨大痛點。
隨著免疫檢查點抑制劑（Immune Checkpoint Inhibitors）的崛起，我們發現錯配修復缺陷（dMMR）或微衛星高度不穩定（MSI-H）的腫瘤類型，對PD-(L)1與CTLA-4免疫檢查點抑制劑之治療展現出極高度的免疫敏感性。
在dMMR/MSI-H直腸癌中，術前之新輔助免疫治療已創造出高達75%~100%的臨床上腫瘤完全緩解（Clinical Complete Response, cCR）率，並成功推動了「觀察等待」（Watch-and-Wait, W&W）策略的落地。然而，由於胃腸道解剖學差異、腫瘤異質性（Tumor Heterogeneity）以及微環境（Tumor Microenvironment）的複雜性，「觀察等待」策略在胃癌領域的探索一直相對滯後，臨床亟需高質量的前瞻性數據來證實其可行性。
GERCOR-GONO DEWI研究：突破性適應性治療方案
GERCOR-GONO DEWI 的第二期臨床試驗，研究採用靈活的「適應性治療之設計」（Adaptive Treatment Design），為dMMR/MSI-H之局部進展期胃食道腺癌患者開啟了免除手術的全新可能。
在剛剛落幕的2026年歐洲腫瘤內科學會（ESMO）年會上，GERCOR-GONO DEWI的第二期臨床試驗（摘要號：2877RO）首次公佈了其中期分析（Interim Analysis, N=60）之研究結果。這項研究的核心在於建立以嚴格之臨床上腫瘤完全緩解評估為基礎的分流機制：患者在接受Dostarlimab（一種高親和力的PD-1免疫檢查點抑制劑）治療期間，分別於第12週與第24週接受全面性的腫瘤再評估。若達到嚴格定義的臨床上腫瘤完全緩解，即可進入「觀察等待」的追蹤程序，免於接受根治性胃切除術；若未達臨床上腫瘤完全緩解，則建議轉向手術切除。
研究核心療效與追蹤數據
- 嚴格的臨床上腫瘤完全緩解定義：必須同時滿足三大指標-高解析度內視鏡檢查下腫瘤完全消失（Endoscopic CR）、內視鏡多點切片檢查之病理化驗呈現無癌細胞，以及影像學顯示無殘留腫瘤與異常淋巴結。
- 總體的臨床上腫瘤完全緩解率（Primary Endpoint）：在24例可評估的dMMR/MSI-H局部進展期胃食道腺癌患者患者中，完全透過Dostarlimab治療並採取「觀察等待」策略、未接受手術的患者，總體的臨床上腫瘤完全緩解率率達62.5%。隨著樣本量擴充，後續分析顯示43例患者中有29例（67.4%）達成的臨床上腫瘤完全緩解率。
- 1年的臨床上腫瘤完全緩解率與病理完全緩解率（pCR）：在23例完成12個月完整評估的患者中， 61.0%維持1年的臨床上腫瘤完全緩解，高度契合傳統術前新輔助免疫治療所報告的40%~60% 病理完全緩解率，顯示1年的臨床上腫瘤完全緩解率具備極高的潛力作為病理完全緩解與長期無生存復發的替代終點（Surrogate Endpoint）。
- 生存與復發追蹤（Median Follow-up 14.1 個月）：
- 達成1年的臨床上腫瘤完全緩解之病患：0 例復發，0 例死亡，展現出驚人的腫瘤緩解持久性。
- 未達1年的臨床上腫瘤完全緩解率之病患：發生1例遠端轉移性進展與1例術後併發症死亡。
- 安全性與耐受性）：3~4級Dostarlimab治療相關不良事件（TRAEs）發生率僅為 21%（5/24），整體毒性可控，無新發安全性訊號。
要理解dMMR/MSI-H腫瘤對免疫檢查點抑制劑的超級敏感性以及部分原發性抗藥（Primary Resistance）機制。
- dMMR/MSI-H：
dMMR（微衛星修復缺陷）就像是防空系統（DNA Mismatch Repair System）徹底癱瘓的軍事基地。因為無法修復DNA複製過程中的鹼基錯配，腫瘤細胞內部積累了大量的突變，產生極高密度的「新抗原」（Neoantigens）。這好比在前線（腫瘤微環境）直接向宿主的免疫系統公開了自己的精準GPS座標與軍力部署。
- Dostarlimab（PD-1免疫檢查點抑制劑）：解除 T 細胞鎖定
在未施加免疫治療前，腫瘤細胞會高表達 PD-L1，這就像中東局勢中利用「電子干擾」或「代理人掩體」，向T細胞發送「非敵方單位，請勿攻擊」的偽訊號，讓 cytotoxic T lymphocytes (CTLs) 處於耗竭的狀態（T-cell Exhaustion）。Dostarlimab 的介入，相當於精準切斷了這層干擾訊號（PD-1/PD-L1 軸阻斷），使T細胞瞬間喚醒，發動如「高精準度飛彈」般的清剿行動，將腫瘤細胞在內鏡下徹底消除，達成的臨床上腫瘤的完全緩解。
- 治療無反應者（Non-responders）的困境：聯合免疫檢查點抑制劑的阻斷
約有 30%~40% 的 dMMR/MSI-H 患者對單藥 Dostarlimab 毫無反應，原因何在？ 這好比黑海戰場上，敵方不僅僅依賴電子干擾（PD-1 途徑），還部署了雷射防禦、防空飛彈與地雷陣（如 CTLA-4 途徑、TIGIT、LAG-3 或 immunosuppressors 如 MDSCs/Tregs 浸潤）。此時，僅憑 Dostarlimab 一種「巡弋飛彈」無法突破重圍，未來可能需要引入 Anti-CTLA-4（如 Ipilimumab/Tremelimumab） 進行「雙重打擊」，甚至結合短程化療來打碎腫瘤的微環境護城河。
未竟之業：臨床實踐落地前的三大關鍵挑戰
儘管DEWI研究提供了令人振奮的器官保留概念驗證（Proof-of-Concept），但王峰教授提醒，目前該策略仍僅適用於經過嚴格篩選的患者，並提出了三大有待破解的臨床難題。
一、 如何更精準地定義「真正的臨床上腫瘤的完全緩解」？
現有的「內視鏡 + 多點切片 + 電腦斷層影像」組合仍存在盲區。胃壁具備較厚的黏膜下層（Submucosa）與肌層，傳統的多點切片極易遺漏深層殘留的微小殘留病灶（Minimal Residual Disease, MRD）。
- ctDNA 的角色與困境：雖然循環腫瘤 DNA（ctDNA）在大腸直腸癌的緩解預測與MRD監測中展現出優異的敏感性，但在胃癌中，由於解剖釋放動力學不同、腫瘤 DNA 的脫落量差異性較大，目前的 ctDNA 數據解讀難度極高，尚不足以單獨作為判定臨床上腫瘤的完全緩解或停藥的指標。未來需要結合超高深度的基因定序、液體切片與新型專一性影像檢查等多模態技術。
二、 最佳免疫治療時長（Duration of Therapy）為何？
DEWI研究中，緩解患者最多接受 24 週（約 6 個月）的 Dostarlimab 治療。
- 6個月 vs. 2年：
24週的鞏固治療是否足夠誘發長效的免疫記憶（Immune Memory）？抑或是應比照晚期免疫治療，將緩解後的療程延長至 1 年甚至 2 年？過長的治療可能增加免疫相關不良反應（irAEs）與醫療財務負擔，過短則面臨腫瘤復發風險，此問題仍需長期隨訪與前瞻性臨床試驗解答。
三、 治療反應不佳者的機制探索與聯合治療策略
為何同為 dMMR/MSI-H，部分局部進展期胃食道腺癌患者對 Dostarlimab治療會 產生原發性抗藥？
臨床上需要進一步探索腫瘤突變負荷（TMB）、HLA 類分子表達缺失、B2M 突變或 STING 通路下調等生物標記物。同時，對於初次評估未達臨床上腫瘤完全緩解的局部進展期胃食道腺癌患者，追加 CTLA-4免疫藥物聯合治療或轉向抗體偶聯藥物（ADC）是否能成功「挽救（Salvage）」並實現免手術，是下階段研究的重點。
走向個人化精準醫學的胃癌治療新紀元
GERCOR-GONO DEWI 研究的首次中期分析結果，為 dMMR/MSI-H 局部進展期胃食道腺癌的臨床管理邁出了歷史性的一步。
儘管現階段 2026 ESMO 發佈的第二期臨床試驗數據尚不足以全面改變 NCCN 或 ESMO 的標準臨床治療，但它已明確證實：器官保留（Organ Preservation）在經過嚴格篩選的 dMMR/MSI-H GEA 患者中是一個完全可行的臨床目標。
這項策略尤為高齡）、體能狀況差、合併多重慢性疾病或高手術風險的患者帶來了巨大的臨床獲益。此外，對於最終仍需要接受手術的患者，前期的免疫治療降期（Downstaging）也有助於縮小切除範圍，最大程度保留胃功能。隨著未來臨床上腫瘤的完全緩解之評估標準的精細化、ctDNA 等生物標誌物技術的突破，以及最佳療程的確定，免疫「觀察等待」策略必將重塑胃癌處置的未來格局。
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