細胞治療中心/血液腫瘤科 陳駿逸醫師
這篇文章將探討了中晚期肝癌在治療策略上的最新進展，特別聚焦於標靶藥物、免疫檢查點抑制劑與經動脈導管化學栓塞術（TACE）的合併療法。研究資料顯示，儘管多項臨床試驗證實合併療法能顯著延長無惡化生存期（PFS）並提升腫瘤反應率（ORR），但目前尚缺乏明確的總體生存期（OS）益處證據。這種強化治療能為患者創造轉化手術的機會，使原本無法手術的病人有望達成根治目標。然而，醫療團隊必須審慎評估隨之增加的藥物副作用與患者的體力負荷，避免過度治療所造成的毒性。未來仍需等待更多長期數據分析，以確立合併療法在國際治療指引中的標準地位。
從 EMERALD-1 到 LEAP-012，論 TACE 合併全身性治療的「全攻全守」策略
一、中期肝癌的「守備」瓶頸與進攻轉型
- 中期肝癌（Intermediate-stage HCC，BCLC Stage B）的標準治療-TACE，目前正處於從單一局部治療轉向合併全身性治療的關鍵轉型期。單純 TACE 雖然能夠有效打擊局部病灶，但其高復發率與對肝功能的潛在損害，使得想要藉此延長中期肝癌患者之總生存期（OS）上遇到了瓶頸。目前的研究重心已大幅轉向將免疫檢查點抑制劑與抗血管新生標靶藥物（Anti-VEGF/TKI）提前介入，試圖在中場階段就發動全面的攻勢。
身為常年在第一線對抗肝細胞癌（HCC）的我們，都深知「中場戰事」-也就是針對中期肝癌的治療是最為棘手。傳統上，我們依賴 TACE 進行局部精確打擊，這就像是足球賽中的守門員」或棒球場上的「先發投手」，雖然能夠應付正面的強力攻勢，但如果敵方（腫瘤）會採取多點進攻或是隨時準備反撲，單靠一個人是頂不住的。
過去幾年，早期肝癌在手術與射頻燒灼（RFA）技術上雖有精進，但藥物介入的進展相對緩慢。然而，在中期肝癌領域，我們正目睹一場變革。我們不再滿足於是僅僅「守住」病灶，而是希望透過全身性治療（Systemic Therapy）與 TACE 的聯手，像是足球戰術中的「全攻全守」一樣，搭配由抗血管新生標靶藥物切斷後勤物資（亦即腫瘤新生血管），而免疫藥物則像是前鋒一樣在全場搜尋並殲滅殘餘的癌細胞。
這種組合的核心邏輯在於，TACE 引起的腫瘤壞死，進而會釋放大量的腫瘤相關抗原，這時如果搭配免疫檢查點抑制劑藥物，就能啟動更強大的全身性免疫反應。這正是我們今天要探討的重點：如何透過多項重磅臨床試驗（如 EMERALD-1、LEAP-012）的數據，為患者制定更精準的「奪冠」戰略。
二、合併療法的數據解析與戰術布局
- EMERALD-1：開啟「三合一」療法的先河
EMERALD-1 是首個證實 Durvalumab + Bevacizumab合併 TACE 能顯著延長無惡化生存期（PFS）的三期臨床試驗。
試驗設計包含三組（Arm A: Durvalumab + Bevacizumab +TACE; Arm B: Durvalumab +TACE; Arm C: TACE），其中 Arm A 的中位 PFS 達到 15 個月，顯著優於對照組的 9.8 個月。
雖然 Arm B 的 PFS 數據也有亮眼表現（HR =0.70），但受限於階梯式檢定（Hierarchical testing）的統計設計，目前僅有 Arm A 的研究成果具備正式的統計學意義。
在 EMERALD-1 的戰術板上，研究人員設計了一套複雜的陣容。最引人注目的是 Arm A 的「三合一療法」組合（Durvalumab + Bevacizumab + TACE）。從數據來看，這套組合拳確實打出了威力和節奏，將 PFS 從不到 10 個月拉長到了 15 個月，風險比（Hazard Ratio）為 0.77。
有趣的是，這項試驗採取了比以往更「人性化」的收案標準：它允許患者在入組前曾經接受過一次 TACE 治療。這非常符合我們在診間遇到的實際情況。很多患者都是做過一次栓塞效果不佳後，才考慮加藥。這就像是一場比賽進行到一半，我們根據戰況決定換上最強的「外援」-全身性藥物一樣。
然而，我們也要注意其統計上的「階梯」門檻。就像籃球賽中，如果你前三節（主要終點）沒領先到一定的程度，第四節（次要終點）的精彩表現可能就無法被計入正式勝場。目前 Arm A 與 Arm C 的整體存活時間上的比較（39.5 個月 vs 34.7 個月）。雖然Durvalumab + Bevacizumab + TACE組有領先趨勢，但因為數據成熟度僅 40%，且存在大量被設限（Sensor）的數據，我們還需屏息以待最後的決賽結果。
- 跨試驗比較：從 LEAP-012 到 CAM-RIVAL 的共同啟示
- 多項三期試驗（LEAP-012, CAM-RIVAL, TALENT 等）均顯示，在中期肝癌加入全身性治療可普遍提升治療的客觀反應率。儘管各試驗在給藥順序（先藥物後栓塞或先栓塞後藥）與收案標準上有所不同，但 PFS 的改善趨勢高度一致（HR 均約在 0.7 左右）。高治療反應率帶來的「轉化治療」（Conversion Therapy）潛力，是目前臨床醫師最看重的價值所在。
如果我們把眼光放遠，看看 LEAP-012（Lenvatinib + Pembrolizumab + TACE）或中國進行的 CAM-RIVAL（Camrelizumab + Rivoceranib + TACE）等試驗，你會發現一個驚人的共識：「加藥物治療一定比不加強」。雖然各家的藥物組合不同，有的先打藥再栓塞（如 LEAP-012），有的先栓塞再給藥（如 EMERALD-1），但最終結果都顯示 PFS 會落在 12 到 15 個月之間。
這就像是不同國家的足球隊雖然球風不同，但只要在中場配置了頂尖的防守中場（VEGF標靶藥物）與前鋒(免疫藥物），整體的勝率就會顯著提升。更令人興奮的是治療有效率(ORR)的提升。在單純 TACE 下，ORR 大約只有 27%，但一旦加入全身性治療，ORR 可以躍升到 40% 甚至 60%。這 10-15% 的反應率提升，對我們臨床醫師來說意義非凡。這代表原本「不可以手術」的中期患者，有機會轉化為「可以手術」的狀態。這就是 Professor Kudo 所提倡Conversion Therapy的概念。這就像是一場原本看起來必輸的比賽，我們透過強力的中場戰術，將戰局逆轉（Convert），最終爭取到進入延長賽並「治癒」（Cure）的機會。
3期臨床試驗EMERALD-3中期肝癌治療大突破:
於2026年ASCO（美國臨床腫瘤學會）年會上發表的EMERALD-3（3期臨床試驗）的研究成果。該研究探討了在不可切除且適合栓塞的肝細胞癌患者中，將免疫治療、標靶治療與介入治療（亦即TACE）聯合使用的新策略。這項研究徹底打破了以往僅靠TACE（經動脈化療栓塞）單打獨鬥的局面。結果表明，在TACE的基礎上加入雙免疫藥物治療（STRIDE方案），或者再額外疊加標靶藥（lenvatinib），都能夠顯著延長患者的無進展生存期（PFS）。
三、 副作用與肝功能：勝利背後的「代價」
新型的肝癌合併療法雖然提升了療效，但也帶來了顯著的副作用，嚴重的副作用發生率會增加至 60-70% 以上。長期使用標靶藥物與免疫藥物可能導致患者體力衰退，甚至在病情出現惡化時，其體況已經無法承受二線治療。重複 的TACE 會導致肝功逐步惡化，因此如何透過合併治療減少 TACE 次數，也是保護患者肝功能的關鍵。
身為專業的臨床醫師，我們不能只看積分榜上的勝場，更要關心參賽球員（患者）的傷兵名單。添加藥物後的副作用可能是我們必須付出的「代價」。在試驗數據中，我們經常看到加了抗血管新生標靶藥物後，高血壓、腹瀉、疲倦以及栓塞後症候群等嚴重的副作用發生率會的比例大幅上升。
這就像是一個高強度訓練計畫，雖然能短期地提升表現，但如果參賽球員的身體受不了，最後可能因傷退賽。在某些研究中觀察到，實驗組在病情出現惡化時的死亡率反而比較高，這可能就是因為藥物副作用過大，消耗了患者的體力儲備，讓他在下半場（後續的第二線治療）時無力再戰。
此外，我們還必須考慮到肝功能的維護。頻繁的 TACE 就好像是讓投手過度投球，手臂（肝功能）遲早會報廢。如果全身性合併治療能夠延長疾病控制時間，讓我們能夠從之前「三個月栓塞一次」，因病況控制漸入佳境而變成「半年甚至一年才栓塞一次」，這種局部治療的「減法」，對保護肝功能式至關重要。當然，還有不容忽視的「經濟毒性」（Financial toxicity），在台灣健保尚未全面給付的情況下，這也是我們與患者溝通時的重要考量。
四、 結語：回歸臨床決策的「教練思維」
目前國際學會（如 :ASLD、EASL）對於中期肝癌是否應該要建議合併療法，仍持保留態度，主因是因為目前仍然缺乏確鑿的延長存活時間證據。但台灣 TLCA 專家共識則相對正向，一致認同若以提升無進展生存期或是已進行「轉化治療」為目標，則全身性合併治療是合理且應該被建議的選擇。
目前對於中期肝癌之臨床決策應，應該要聚焦於兩點：一、患者是否有透過縮小腫瘤達到根除性治療（如手術切除）的潛力；二、如何平衡療效與副作用以維持長期的延長存活時間的獲益。
總結來說，中期肝癌的治療正在迎來它的「大爆發時代」。雖然目前的存活時間的數據尚未完全成熟，就像是一場比賽雖然目前還沒有吹響終場哨音，但我們已經看到了強大的趨勢。在下次的診間，當您面對一位中期肝癌的患者時，您可以像一位經驗豐富的教練一樣去思考：
- 他(她)是否有「轉化」的可能？ 如果這名球員（患者）資質不錯，透過加藥治療是否有機會從「不可手術切除」轉向「可以根除性切除」，那麼「三合一」或聯合療法絕對是值得思考、嘗試。
- 如何減少「損耗」？ 如果加藥能有效延長無進展生存期，減少 TACE 的次數，這對保護患者的肝功能是具有長期戰略價值。
目前的證據顯示，無進展生存期與治療有效率的提升是鐵一般的事實，但整體存活時間是否能夠最終「奪冠」，仍有待 EMERALD-3 試驗等後續的結果。在臨床實務中，我們應秉持專業與客觀，在追求「攻勢」（療效）的同時，嚴密監控「守備」（安全性），為每一位肝癌患者打造最合適的個人化戰術藍圖。
讓我們共同期待存活時間的數據正式 Read-out 的那天，或許那將是我們正式改寫中期肝癌治療準則的時刻。
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