血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師
#術前輔助免疫治療
Nivolumab+含鉑雙藥化療: 術後可以繼續輔助Nivolumab治療
Pembrolizumab+含鉑雙藥化療: 術後繼續輔助Pembrolizumab治療
Durvalumab+含鉑雙藥化療: 術後繼續輔助Durvalumab治療
備註:
- 適用於可以手術切除(腫瘤≥4 cm或淋巴結陽性且無免疫檢查點抑制劑禁忌症)非小細胞肺癌患者的術前輔助治療。
- 進行PD-L1、EGFR突變、ALK重排檢測(IB-IIIA期、IIIB[T2-3N2b;T4N2]);
3.經過手術評估,不適合免疫治療且可能接受術手輔助化療的患者,可選擇術前輔助全身治療作為替代方案 。
#根治性手術後輔助標靶/免疫治療
根治性手術後輔助標靶治療
EGFR基因常見性突變:過去已經接受過輔助化療或不適合鉑類化療的患者。連續服用osimertinib 3年。於完成術後輔助化療後,隨後給予osimertinib。
ALK基因融合者,術後輔助alectinib,連續服用24個月。
根治性手術後輔助免疫治療
atezolizumab: PD-L1≥1%,過取已經接受過輔助化療的患者。
Pembrolizumab: 既往接受過輔助化療的患者。 P D-L1<1%者獲益不明。
Durvalumab: 既往接受過術前輔助Durvalumab +化療的患者。
Nivolumab: 既往接受過新輔助Nivolumab +化療的患者。
備註:
1.對非小細胞肺癌第1B-3A, 3B期(N2-3N2b]、T4N2期者,進行PD-L1、 EGFR 突變、ALK重排的基因檢測。
2.對於完全切除的腫瘤≥4cm或淋巴結陽性的非小細胞肺癌患者,應評估除化療外的其他系統性治療。
#不可以手術,接受同步放化療後鞏固治療
鞏固免疫治療
Durvalumab: 不可切除,PS分數為0-1,根治性同步放化療後無惡化的第二/第三期患者,接受鞏固免疫治療Durvalumab [除了具備有EGFR exon19 del或L858R基因突變陽性的患者] 。
鞏固標靶治療
不可切除,PS分數為0-1,根治性同步放化療後無惡化的第二/第三期非小細胞肺癌患者,接受鞏固標靶治療osimertinib [ 具備有EGFR exon19 del或L858R基因突變陽性的患者 ]
#第四期 EGFR 突變陽性(19del/L858R) 非小細胞肺癌
第一線治療
一線全身治療前發現EGFR突變:
首選:
Osimertinib
osimertinib +pemrexed+順鉑(卡鉑)(非鱗癌)
amivantamab+lazertinib
特定情況下:
Erolitinib、gefitinib、afatinib、dacotinib、erlotinib+ramicrumab、erlotinib+bevacizumab、lazertinib
一線全身治療期間發現EGFR突變:
中斷當前治療,並開始上述方案治療;或在pemrexed+順鉑(卡鉑)(非鱗癌)的基礎上加用osimertinib
第二線治療(無症狀/有限轉移灶)
一線使用osimertinib或lazertini±amivantamab者:
繼續osimertinib或 或是lazertinib±amivantamab治療;局限性惡化的病灶考慮根治性局部治療。
一線非使用osimertinib或lazertini±amivantamab者osimertinib( T790M+ ) 或 繼續erlotinib+ramicrumab、erlotinib+bevacizumab / Erolitinib、gefitinib、afatinib、dacotinib( T790M- ):局限性病灶考慮根治性局部治療
後線治療(多發轉移灶)
amivantamab治療 (若之前未使用) + pemrexed+順鉑(卡鉑)(非鱗癌)(優選);amivantamab (若之前未使用) +lazertinib治療(特定情況使用)
或視身體情況,可考慮初始全身治療 (見後文第四期無驅動基因非小細胞肺癌) ,
如治療後失敗,繼續進展,則考慮後續治療 (見後文第四期無驅動基因非小細胞肺癌)
amivantamab已經可以核准用於皮下注射,治療療效與靜脈注射類似、但副作用減少。
#具備有EGFR少見基因突變陽性的第四期非小細胞肺癌患者
第一線治療之時候
第一線全身治療前發現EGFR少見基因突變:
Afatinib或osimertinib( 首選)
Erolitinib、gefitinib、Dacomitinib(商品名:Vizimpro 肺欣妥)
第一線全身治療期間發現EGFR少見基因突變:
中斷當前治療,接著給與Afatinib或osimertinib( 首選)
Erolitinib、gefitinib、Dacomitinib
第二線治療之時候 (無症狀/有限度的轉移灶)
第一線全身治療使用osimertinib:
繼續osimertinib的治療,可以對局限性惡化病灶行根治性局部治療。
第一線全身治療非使用osimertinib:
osimertinib的治療( T790M+ ) 或 繼續Afatinib gefitinib、Dacomitinib、 Erolitinib+Ramicirumab,且可以對局限性惡化病灶行根治性局部治療。
後線治療之時候(多發轉移灶)
首先視身體情況,可考慮初始的全身治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌),如治療後失敗,繼續進展,則考慮後續治療 (第四期無驅動基因非小細胞肺癌)
#具備有EGFR 20號外顯子插入基因突變陽性的第四期非小細胞肺癌患者
第一線治療之時候
amivantamab+pemrexed+順鉑(卡鉑)(非鱗癌)(優 選)
或
視身體情況,可考慮初始的全身治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌)
第二線治療之時候
第一線全身治療使用amivantamab :
Sunvozertinib(商品名:舒沃哲®)或視身體情況可考慮初始的全身治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌)
第一線全身治療非使用非amivantamab :
amivantamab舒沃替尼
Sunvozertinib(商品名:舒沃哲®)
後線治療之時候
治療後失敗,病況繼續惡化,則考慮後續治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌)
#具備有KRAS G12C基因突變陽性的第四期非小細胞肺癌患者
第一線治療之時候
首先視身體情況,可考慮初始的全身治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌)
第二線治療之時候
第一線治療後病況惡化:
Sotorasib (AMG510)
Adagrasib(MRTX849)
後線治療之時候
治療後失敗,病況繼續惡化,則考慮後續治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌)
#具備有ALK基因突變陽性的第四期非小細胞肺癌患者
第一線治療之時候
第一線全身治療前發現發現ALK陽性:
Alectinib或Brigatinib或Lorlatinib或Ensartinib(商品名:贝美纳®) (前4個均為首選)
Ceritinib
Crizotinib
第一線全身治療期間發現ALK陽性:
中斷當前治療,接著給Alectinib、Brigatinib、Lorlatinib、Ensartinib (前4個均為首選) 或Ceritinib、Crizotinib
第二線治療之時候(無症狀/有限轉移灶)
第一線使用Crizotinib治療
繼續Crizotinib治療
Alectinib或Brigatinib或Lorlatinib或Ensartinib
可對局限性惡化病灶行根治性局部治療
第一線非使用Crizotinib治療
繼續Alectinib或Brigatinib或Lorlatinib或Ensartinib
或Lorlatinib(G1202R)
可對局限性惡化病灶行根治性局部治療
後線治療之時候(多發轉移灶)
Lorlatinib 或
首先視身體情況,可考慮 初始全身治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌) ,
如治療後失敗,病況繼續惡化,則考慮後續治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌)
#具備有ROS1基因突變陽性的第四期非小細胞肺癌患者
第一線治療之時候
第一線全身治療前發現發現ROS1陽性:
Entrectinib(Rozlytrek)或Repotrectinib( Augtyro) 或Taletrectinib (對腦轉移較好)
或是 Crizotinib
第一線全身治療期間發現ROS1陽性:
中斷當前治療,接著給Entrectinib(Rozlytrek)或Repotrectinib( Augtyro) 或Taletrectinib或是 Crizotinib
第二線治療之時候(無症狀/有限轉移灶)
繼續Entrectinib或Repotrectinib或Taletrectinib或是 Crizotinib
或 Lorlatinib治療
可對局限性惡化病灶行根治性局部治療
後線治療之時候(多發轉移灶)
Repotrectinib或Taletrectinib(未使用過)或 Lorlatinib治療
或 首先視身體情況,可考慮初始的全身治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌),
如治療後失敗,病況繼續惡化,則考慮後續治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌)
#具備有BRAF V600E基因突變陽性的第四期非小細胞肺癌患者
第一線治療之時候
第一線全身治療前發現發現BRAF V600E陽性:
Dabrafenib+ Trametinib或
encorafenib+binimetinib或
Vemurafenib或
Dabrafenib
初始的全身治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌)
第一線全身治療期間發現BRAF V600E陽性:
完成計畫的化療或中斷當前治療,接著給予Dabrafenib+ Trametinib或encorafenib+binimetinib
後線治療之時候
一線使用標靶藥物:
首先視身體情況,可考慮初始的全身治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌),
如治療後失敗,病況繼續惡化,則考慮後續治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌)
一線使用標靶藥物:
Dabrafenib+ Trametinib或 encorafenib + binimetinib
#具備有NTRK基因突變陽性的第四期非小細胞肺癌患者
第一線治療之時候
Larotrectinib或Entrectinib或Repotrectinib
初始的全身治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌)
後線治療之時候
一線使用標靶藥物:
Repotrectinib(若之前未使用)或
首先視身體情況,可考慮初始的全身治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌),
如治療後失敗,病況繼續惡化,則考慮後續治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌)
一線非使用標靶藥物:
Larotrectinib或Entrectinib或Repotrectinib
#具備有MET外顯子14跳躍基因突變陽性的第四期非小細胞肺癌患者
第一線治療之時候
第一線全身治療前發現MET外顯子14跳躍基因突變陽性:
Capmatinib(商品名:Tabrecta)(首選) 或
Tepotinib(商品名:Tepmetko(首選)或
Crizotinib
初始的全身治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌)
第一線全身治療期間發現MET外顯子14跳躍基因突變陽性:
中斷當前治療,接著給予Capmatinib(商品名:Tabrecta)(首選) 或
Tepotinib(商品名:Tepmetko(首選)或
Crizotinib
後線治療之時候
一線使用標靶藥物:
首先視身體情況,可考慮初始的全身治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌),
如治療後失敗,病況繼續惡化,則考慮後續治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌)
一線非使用標靶藥物:
Capmatinib或Tepotinib或 Crizotinib
#具備有RET基因重排陽性的第四期非小細胞肺癌患者
第一線治療之時候
第一線全身治療前發現RET基因重排陽性:
Selpercatinib(商品名Retevmo) 或
Lorlatinib (商品名:瘤利剋膜衣錠/ Lorviqua®)
第一線全身治療期間發現RET基因重排陽性:
中斷當前治療,接著給予Selpercatinib 或Lorlatinib
後線治療之時候
一線使用標靶藥物:
首先視身體情況,可考慮初始的全身治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌),
如治療後失敗,病況繼續惡化,則考慮後續治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌)
一線非使用標靶藥物:
Cabozantinib(商品名如 Cabometyx、Cometriq)
#具備有HER-2基因突變陽性的第四期非小細胞肺癌患者
第一線治療之時候
首先視身體情況,可考慮初始的全身治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌)
第二線治療之時候
第一線治療後病況惡化:
首選:Enhertu(DS-8201) 或
Zongertinib或
sevabertinib
特定情況下: Kadcyla(賀癌寧)
後線治療之時候
治療後失敗,病況繼續惡化,則考慮後續治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌)
#具備有HER-2過表達的第四期非小細胞肺癌患者
首選:Enhertu(DS-8201),僅適用於腫瘤HER2過表達(3+)的患者。
#具備有NRG1基因融合的第四期非小細胞肺癌患者
第一線治療之時候
首先視身體情況,可考慮初始的全身治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌)
第二線治療之時候
第一線治療後病況惡化:
Zenocutuzumab
後線治療之時候
治療後失敗,病況繼續惡化,則考慮後續治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌)
#具備有MET擴增/FGFR變異的第四期非小細胞肺癌患者
MET基因高水平的擴增
Capmatini或Tepotinib或 Crizotinib
c-Met/MET(≥50% IHC 3+且EGFR野生型)
Telisotuzumab vedotin-tllv(非鱗癌)
FGFR變異
Erdafitinib
#具備有PD-L1≥50%且上述驅動基因為陰性的第四期非小細胞肺癌患者
第一線治療之時候
非鱗癌 :
- 首選:
Pembrolizumab 或
卡鉑(順鉑)+Pemtrexed+ Pembrolizumab 或
Atezolizumab(商品名:Tecentriq 癌自禦) 或
Cemiplimab(商品名:Libtayo) 或
Cemiplimab +卡鉑(順鉑)+Pemtrexed
- 其它推薦:
卡鉑+太平洋紫杉醇+bevacizumab+ Atezolizumab 或
卡鉑+白蛋白紫杉醇+ Atezolizumab 或
Nivoluamb+ Ipilimumab(商品名:Yervoy/益伏)+卡鉑(順鉑)+Pemtrexed或
Cemiplimab +太平洋紫杉醇+卡鉑(順鉑)或
Tremelimumab+Durvalumab +卡鉑+白蛋白紫杉醇 或
Tremelimumab+Durvalumab +卡鉑(順鉑)+Pemtrexed
- 某些情況下:
Nivoluamb+ Ipilimumab
繼續維持治療 ( 上述方案治療後疾病緩解或穩定 ) :
Cemiplimab±Pemtrexed 或
Atezolizumab±bevacizumab 或
Nivoluamb+ Ipilimumab 或
Tremelimumab+Durvalumab
鱗癌:
- 首選:
Pembrolizumab或
卡鉑+太平洋紫杉醇(白蛋白紫杉醇)+Pembrolizumab 或
Atezolizumab 或
Cemiplimab 或
Cemiplimab +太平洋紫杉醇+卡鉑(順鉑) 。
- 其它推薦:
Nivoluamb+ Ipilimumab +太平洋紫杉醇+卡鉑 或
Tremelimumab+Durvalumab+卡鉑+白蛋白紫杉醇 或
Tremelimumab+Durvalumab+卡鉑(順鉑)++Gemicitabine 。
- 某些情況下:
Nivoluamb+ Ipilimumab
後續治療
首先視身體情況,可考慮初始的全身治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌)
如治療後失敗,病況繼續惡化,則考慮後續治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌)
#具備有PD-L1 1~49% 且上述驅動基因為陰性的第四期非小細胞肺癌患者
第一線治療之時候
非鱗癌 :
首選:
卡鉑(順鉑)+Pemtrexed+ Pembrolizumab 或
Cemiplimab +卡鉑(順鉑)+Pemtrexed
其它推薦:
卡鉑+太平洋紫杉醇+bevacizumab+ Atezolizumab 或
卡鉑+白蛋白紫杉醇+ Atezolizumab 或
Nivoluamb+ Ipilimumab+卡鉑(順鉑)+Pemtrexed或
Nivoluamb+ Ipilimumab 或
Cemiplimab +太平洋紫杉醇+卡鉑(順鉑)或
Tremelimumab+Durvalumab +卡鉑+白蛋白紫杉醇 或
Tremelimumab+Durvalumab +卡鉑(順鉑)+Pemtrexed
某些情況下:
Nivoluamb+ Ipilimumab
繼續維持治療 ( 上述方案治療後疾病緩解或穩定 ) :
Pemtrexed+ Pembrolizumab 或
Cemiplimab±Pemtrexed 或
Atezolizumab±bevacizumab 或
Atezolizumab 或
Pemtrexed
Nivoluamb+ Ipilimumab 或
Tremelimumab+Durvalumab
鱗癌:
首選:
卡鉑+太平洋紫杉醇(白蛋白紫杉醇)+Pembrolizumab 或
Cemiplimab +太平洋紫杉醇+卡鉑(順鉑)或
其它推薦:
Pembrolizumab +太平洋紫杉醇+卡鉑 或
Nivoluamb+ Ipilimumab 或
Tremelimumab+Durvalumab+卡鉑+白蛋白紫杉醇 或
Tremelimumab+Durvalumab+卡鉑(順鉑)+Gemicitabine
- 某些情況下:
Pembrolizumab
繼續維持治療 ( 上述方案治療後疾病緩解或穩定 ) :
Pemtrexed或
Cemiplimab 或
Atezolizumab 或
Nivoluamb+ Ipilimumab 或
Durvalumab
後續治療
首先視身體情況,可考慮初始的全身治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌)
如治療後失敗,病況繼續惡化,則考慮後續治療 (見後文 第四期無驅動基因非小細胞肺癌)
#PD-L1 <1% 且上述驅動基因為陰性的第四期非鳞癌之非小細胞肺癌患者
初始性的全身治療
腺癌、大细胞癌、非特定型( P S分數為 0-2 )
- 無PD-1/PD-L1抑制劑禁忌症,無EGFR 19del或L858R,ALK、RET或ROS1重排基因突變
首選方案
順鉑+Pemtrexed+ Pembrolizumab 或
卡鉑+Pemtrexed+ Pembrolizumab
其他推薦
卡鉑+太平洋紫杉醇+bevacizumab+ Atezolizumab 或
卡鉑+白蛋白紫杉醇+ Atezolizumab 或
Nivoluamb+ Ipilimumab 或
Nivoluamb+ Ipilimumab+卡鉑(順鉑)+Pemtrexed或
Cemiplimab +太平洋紫杉醇+卡鉑(順鉑)或
Tremelimumab+Durvalumab +卡鉑+白蛋白紫杉醇 或
Tremelimumab+Durvalumab +卡鉑(順鉑)+Pemtrexed
- 有PD-1/PD-L1抑制劑禁忌證,或EGFR 19del或L858R,ALK、RET或ROS1重排
某些情況下使用:
卡鉑+太平洋紫杉醇+bevacizumab 或
卡鉑+Pemtrexed+bevacizumab 或
順鉑+Pemtrexed+bevacizumab 或
卡鉑+Pemtrexed或白蛋白紫杉醇或Gemcitabine或etoposide或太平洋紫杉醇 或
顺鉑+Pemtrexed或Gemcitabine或etoposide或歐洲紫杉醇或太平洋紫杉醇
Gemcitabine+歐洲紫杉醇或
Gemcitabine+Vinorelbine 或
白蛋白紫杉醇 或
Pemtrexed或
太平洋紫杉醇
PS=3-4 :
給予最佳支持治療
維持治療 ( 上述方案治療後疾病緩解或穩定 )
- 繼續維持治療:
bevacizumab(1類)
Pemtrexed(1類)
Pemtrexed+bevacizumab
Pemtrexed+ Pembrolizumab(1類)
bevacizumab+ Atezolizumab(1類)
bevacizumab或Gemciatbine(2B類)
Cemiplimab±Pemtrexed(1類)
Durvalumab±Pemtrexed
- 換藥維持治療:
Pemtrexed
後續治療
PS=0-2:
- 首選(之前未用過免疫檢查點抑制劑):
Pembrolizumab(1類)
Nivo1umab(1類)
Atezolizumab(1類)
- 首選(EGFR突變):
Datopotamab deruxtecan(Dato-DXd,商品名:Datroway/達卓優)
- 其他推薦( EGFR 19del/L858R 基因突變 ):
Lazertinib+Amivantamab
- 其它推薦(不論是否用過免疫檢查點抑制劑):
Docetaxel
Pemtrexed
Gemcitabine
Docetaxel+Ramicirumab
白蛋白紫杉醇
Enhertu [HER2 IHC3+]
Telisotuzumab vedotin-tllv [c-Met/MET ≥50% IHC 3+且EGFR野生型] 。
PS=3-4 :
給予最佳支持治療
三線治療
PS=0-2:
Pembrolizumab
Nivo1umab
Atezolizumab
Datopotamab deruxtecan [ EGFR突變 ] ;
Lazertinib+Amivantamab [ EGFR 19del/L858R ] ;
E [HER2 IHC3+]
Telisotuzumab vedotin-tllv [c-Met/MET ≥50% IHC 3+且EGFR野生型] ;Docetaxel
Pemtrexed
Gemcitabine
Docetaxel+Ramicirumab
白蛋白紫杉醇;
參加臨床研究
PS=3-4 :
給予最佳支持治療
#PD-L1 <1% 且上述驅動基因為陰性的第四期鳞癌之非小細胞肺癌患者
初始性的全身治療
鱗狀細胞癌( PS分數為0-2 )
- 無PD-1/PD-L1抑制劑禁忌症, 無EGFR 19del或L858R,ALK、RET或ROS1重排基因突變
首選方案
卡鉑+太平洋紫杉醇+ Pembrolizumab 或
卡鉑+白蛋白紫杉醇+ Pembrolizumab 或
Cemiplimab +太平洋紫杉醇+卡鉑(順鉑)
其他推薦
Nivoluamb+ Ipilimumab 或
Nivoluamb+ Ipilimumab+卡鉑(順鉑)+太平洋紫杉醇 或
Tremelimumab+Durvalumab +卡鉑+白蛋白紫杉醇 或
Tremelimumab+Durvalumab +卡鉑(順鉑)+Gemcitabine
- 有PD-1/PD-L1抑制劑禁忌證,或EGFR 19del或L858R,ALK、RET或ROS1重排基因突變
某些情況下使用
卡鉑+白蛋白紫杉醇 或
卡鉑+歐洲紫杉醇 或
卡鉑+太平洋紫杉醇 或
卡鉑+Gemcitabine 或
順鉑+歐洲紫杉醇 或
順鉑+Etoposide 或
順鉑+ Gemcitabine 或
順鉑+太平洋紫杉醇 或
Vinorelbine+ Gemcitabine 或
白蛋白紫杉醇 或
歐洲紫杉醇 或
Gemcitabine 或
太平洋紫杉醇
體能狀態PS=3-4分 :
給予最佳支持治療
維持治療 ( 上述方案治療後疾病緩解或穩定 )
繼續維持治療:
Pembrolizumab 或
Cemiplimab 或
Nivoluamb+ Ipilimumab 或
Durvalumab 或
Gemcitabine
後續治療
體能狀態PS=0-2分:
- 首選(之前未用過免疫檢查點抑制劑):
Pembrolizumab(1類)或
Nivoluamb(1類)或
Atezolizumab(1類)
- 其它推薦(不論是否用過免疫檢查點抑制劑):
歐洲紫杉醇 或
Gemcitabine 或
歐洲紫杉醇+Ramicirumab
白蛋白紫杉醇
Enhertu (優赫得,成分名:trastuzumab deruxtecan) [HER2 IHC3+]
體能狀態PS=3-4分:
給予最佳支持治療
第三線治療
體能狀態PS=0-2分:
Pembrolizumab或
Nivoluamb或
Atezolizumab 或
Enhertu (優赫得,成分名:trastuzumab deruxtecan) [HER2 IHC3+] 或
歐洲紫杉醇 或
Gemcitabine 或
歐洲紫杉醇+Ramicirumab 或
白蛋白紫杉醇 或
參加臨床研究
體能狀態PS=3-4分 :
給予最佳支持治療
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