血液腫瘤科 陳駿逸醫師
膽道癌(bile duct carcinoma)，我們也稱為膽管癌，是一種越來越常見的消化系統的惡性肝腫瘤。與過去稱之為台灣國病之肝癌(肝細胞癌，hepatocellular carcinoma)相比較，膽道癌的臨床症狀、診斷及流行病學特徵等方面是有所不相同。
人體的膽道系統分布在整個肝內，從肝細胞表面凹槽形成的微膽管開始，逐漸匯流成小膽管、左右肝內膽管再穿出肝外合成為總肝管，與膽囊交匯後成為總膽管，最後流入十二指腸。
膽管癌可以從任何有膽管的地方產生，所以醫學上會將膽道癌分成肝內膽管及肝外膽管癌、肝門膽道癌和膽囊癌。部分膽道癌即使腫瘤很小也可能就會造成阻塞性黃疸，而部分則會像肝癌一樣在肝臟內形成一個病灶佔住部分肝臟，直到末期才會有黃疸之症狀。不論是那一型，預後都很不好。
膽道癌早期發現確實較為困難，多數膽道癌患者確診時都已處於晚期，膽道癌能夠完整手術根治性切除的機率不高，再加上膽道癌具有高度異質性的疾病，這些因素造成患者預後也比較差。
全球膽道癌的發生率具有明顯的地域性差異，亞洲就是膽道惡性腫瘤的高好發地區。膽道癌發生的原因尚不明確，其中膽囊癌的危險因子包括膽囊結石、膽囊息肉樣病變、膽囊慢性炎症及“保膽取石”術後的殘留膽囊。而先天性胰膽管匯合異常、膽囊腺肌症、膽道感染、肥胖與糖尿病等也可能與膽囊癌的發生有關。而肝內膽管及肝外膽管癌、肝門膽道癌的危險因子則包括:膽管結石膽管腺瘤和膽管乳頭狀瘤病、Caroli病、膽管囊腫、病毒性肝炎、肝硬化、原發性硬化性膽管炎、中華肝吸蟲等。
膽道癌的篩檢，以腹部超音波檢查最為方便，能夠快速、且無輻射線暴露地識別膽囊、膽管及肝臟等部位的病變，成為篩檢膽道癌的主要方式。而CA19-9、癌胚抗原（CEA）等血清腫瘤指數的檢查也可以用於肝內膽管及肝外膽管癌、肝門膽道癌的輔助篩查。所以會建議具備具有膽道癌危險因子的人群，建議至少每6個月行肝膽胰超音波和CA19-9、癌胚抗原（CEA）等血清腫瘤指數的檢查。
對於懷疑有膽道癌的患者，會建議腹部電腦斷層檢查以評估膽道癌腫瘤位置、周圍組織器官侵犯淋巴結轉移、重要血管變異等情況。胰膽管磁振造影（MRCP）也有助於準確評估膽道癌造成膽管侵犯的情況、膽管擴張及肝內外膽管解剖變異及肝內微小的轉移病灶。兩者合併更有利於膽道癌手術前更準確地進行是否可切除性的評估。對於晚期膽道癌患者，則建議加做正子攝影的全身檢查，有助於發現最大徑<1cm的轉移病灶和轉移淋巴結，以及遠處轉移、多發病灶和是否復發或是病情惡化的全身評估。
部分局部晚期的膽道癌患者，經醫療團隊評估直接手術難以帶給病患生存獲益之時，可以在取得膽道癌的病理學檢查確認後，先行開展術前的輔助藥物治療，並且於治療過程中定期評估治療效果，建議每3個療程進行一次療效評估，結合影像學的實體腫瘤療效評價標準、腫瘤標記以及患者全身情況，做全面性的評估。當患者經過術前藥物治療後，如果能達到腫瘤期別的降級，則需要再次進面全面評估能否實施根治性手術的可行性；如果反而是腫瘤惡化，則應該要考慮調整治療的方案。對於術前藥物治療有可能達到腫瘤降期的患者，原則上應該要選擇具有高度腫瘤客觀緩解率（也就是在短時間內能夠安全且有效地縮小腫瘤）的藥物方案，但於術前藥物治療過程中，仍然需要密切注意治療相關副作用的發生並及時處理。至於術前藥物治療輔助治療後，何時是最佳的手術時機，應該根據藥物方案的特點進行調整。對於細胞毒殺性化療藥物方案而言，部分研究結果支持，術前輔助化療藥物方案停藥後的4~6周是最佳手術的時間點，藥物方案停藥超過2個月以上才手術，可能會導致不良預後。至於有使用免疫治療藥物者，建議在最後次藥物方案後的第4周進行手術，如果在免疫治療期間出現藥物不良反應，則應該停免疫藥物，直到不良反應恢復至輕微或正常後，才可以進行手術。
多項研究指出給予手術後輔助性的治療可改善膽道癌患者的預後。
膽道癌即使有接受根治性切除手術，仍有較高的風險會復發，根治性膽道癌腫瘤手術切除的患者，第一次的追蹤時間應該在術後30~60天，然後就估手術治療效果及復發轉移的危險因子，包括:手術切緣陽性與否（R1或R2切除）、淋巴結轉移陽性與否、原發灶T2期及以上與否等，倘若有復發轉移危險因子者，建議術後給予輔助藥物治療，無危險因子者則需要定期追蹤。根治性膽道癌腫瘤手術切除後，患者可以建議接受gemcitabine或TS-1的輔助性藥物治療方案，且膽道癌患者在根治性腫瘤手術切除後，應該要儘早接受術後輔助治療方案6~8個療程。
如何定期追蹤呢?於手術後的2年以內，每3個月追蹤1次；手術後的2~5年，則是每6個月追蹤1次；於5年之後，可每年追蹤1次。追蹤項目包括全身性理學檢檢、實驗室檢查（血液常規、血液生化、腫瘤標記），電腦斷層檢查與胰膽管磁振造影檢查等，必要時需要進行正子檢查。如果追蹤期間出現腫瘤復發或轉移的徵象，應進行系統性評估，並經過醫療團隊討論決定後續治療方案。
至於手術無法根治性切除的膽道癌患者，要如何治療呢?
對於復發、遠處轉移的手術無法根治性切除的膽道癌患者，應系統性評估，並經過醫療團隊討論決定後續治療方案，決定是否要進行全身性系統治療或局部區域性治療，制定個體化精準醫療方案。同時，重建膽汁引流為核心的支持性治療。朝著改善患者的生活品質，延長存活時間的目標前進。後續應該動態評估治療效果，對於治療有反應者。應積該極評估轉化手術的可行性。
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