血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師
56 歲男性，於甲狀腺乳突癌，全甲狀腺手術、但術後無放射碘治療後10年後，今年意外發現右上肺葉一顆0.9 cm腫瘤，手術後化驗為甲狀腺乳突癌肺轉移，基因檢測為RET基因（RET fusion）突變。
這是一個非常具有挑戰性但處理方針相當明確的臨床案例。作為腫瘤科主治醫師，面對這位「無並存活期（Disease-Free Interval, DFI）長達 10 年後知單發性肺轉移之復發」、且具有「RET 融合」的甲狀腺乳突癌患者，治療策略的擬定核心在於「精準醫療」與「局部控制」的平衡。
甲狀腺乳突癌整體預後極佳，主要以手術切除、放射碘-131治療及術後促甲狀腺素抑制為主。甲狀腺乳突癌會常見 RET融合性基因突變（如:RET/PTC 變異），這類基因異常會促使癌細胞生長，此變異會導致 RET 酪胺酸激酶持續活化，進而刺激癌細胞不斷增殖與擴散。。RET 基因融合在成人的甲狀腺乳突癌中約占 5%。若腫瘤產生抗藥性或無法被放射碘清除，可透過基因檢測評估是否帶有 RET 變異。高度選擇性的 RET抑制劑（如 Selpercatinib 或 Pralsetinib）能專一性阻斷異常訊號，有效抑制腫瘤生長與轉移。
針對晚期或難治性之RET融合性基因突變甲狀腺乳突癌個案，現有精準醫療可利用標靶藥物（如:RET 抑制劑）來阻斷癌細胞的訊號傳遞，相較傳統治療能帶來更佳的控制效果。
以下是針對此案例的建議方案：
- 重新審視腫瘤行為（Biological Behavior）
患者有 10 年的無病存活期，顯示該腫瘤的生長速度可能相對緩慢（Indolent behavior）。
影像學補充： 除了胸部電腦斷層檢查，建議加做正子攝影( FDG-PET/CT)。這能評估病灶的代謝活性（SUVmax），協助判斷是否為”放射碘治療無反應者”(RAI-refractory)，並排除是否有其他隱匿性微小病灶。
放射碘影像評估： 雖然術後未做 RAI，但 10 年後的腫瘤生物特性可能改變。若放射碘影像顯示腫瘤攝取放射碘能力弱，或正子攝影顯示高攝取），則應歸類為”放射碘治療無反應者”(RAI-refractory)，這時就不宜浪費時間反覆嘗試 RAI，應直接進入標靶治療。
- 針對 RET基因融合性突變的精準醫療 (Precision Medicine)
既然已證實 RET基因融合性突變，且患者出現肺轉移，歸類為放射碘治療無反應者。此時使用 RET 選擇性的抑制劑（Selective RET Inhibitors） 是目前臨床指引（如 NCCN, ESMO）的首選，效果遠優於傳統的標靶藥物，例如 :sorafenib、lenvatinib、vandetanib、cabozantinib。
藥物選擇：Selpercatinib (Retsevmo/#銳癌寧) 或是Pralsetinib (Gavreto/普吉華）。這些藥物對 RET 融合的客觀反應率通常可達 60%–80% 以上，且副作用如:高血壓、腹瀉、肝功能異常，較傳統 傳統標靶藥物更可控制的，極大改善患者生活品質。
策略調整： 考慮到該個案之腫瘤僅 0.9 cm，且為單一結節（Solitary Metastasis），若未完整手術切除肺部轉移，且患者不想長期服用標靶藥物，或者標靶藥物產生副作用，應採取「橋接治療（Bridge Therapy）」的概念，先使用標靶藥物控制病灶，若達到顯著縮小或穩定，再評估是否能透過局部治療徹底解決。
- 寡轉移的局部處理（Local Consolidation）
這是治療成功的關鍵。由於病灶僅 0.9 cm，且為單一復發，「局部手術根除」仍是爭取長期生存的首要目標。若患者已進行手術切除（肺轉移灶）。若已達到完整手術切除(R0 resection，手術切緣乾淨），目前的建議是進入 「主動監測（Active Surveillance）」。在 R0 切除後，目前並無強而有力的證據顯示對於分化型甲狀腺癌患者給予術後「輔助性標靶治療能夠顯著改善總體存活期，且 RET 抑制劑即便副作用較傳統的標靶藥物為低，仍有長期用藥的毒性累計風險（如:間質性肺炎、肝酶升高、QT 間期延長等）。所以，針對完整手術切除(R0 resection，手術切緣乾淨）者，目前並不常規建議立即給予全身性標靶藥物，建議每 3-6 個月進行影像學追蹤及腫瘤指標甲狀腺球蛋白 (Tg) / TgAb(甲狀腺球蛋白抗體)的監測。TgAb是診斷自體免疫甲狀腺炎（如:橋本氏症）的指標。抗體存在代表免疫系統攻擊了自身的甲狀腺組織。另外給予TSH 抑制治療（TSH Suppression），確保患者維持在 TSH < 0.1 mIU/L，這是 甲狀腺乳突癌的標準輔助治療。
若出現甲狀腺球蛋白 (Tg)數值逐漸上升（也就是Biochemical recurrence）或影像學復發，再考慮啟動 Selpercatinib/Pralsetinib 作為搶救治療。甲狀腺球蛋白（Tg）監測是後續最重要的指標。必須確認是否存在干擾因素（TgAb），以確保 Tg 數值真實反映殘存或復發狀態。
雖然 RET 抑制劑效果佳，但 RET 融合型的甲狀腺癌若未來產生抗藥性，需監測有無獲得性突變（如 RET 激酶區位點突變），必要時應尋求下一代 RET 抑制劑的臨床試驗。
建議路徑：
若已完整手術切除(R0 resection，手術切緣乾淨）者： 密切監測（Tg + CT/PET）。此時無需立即給予 RET 抑制劑。
若無法手術或有殘存灶（R1/R2）： 優先啟動 Selpercatinib 治療，目標是長期穩定病灶，並根據後續縮小情況，評估是否能再次進行局部治療（如 :SBRT 或再次切除）。
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