血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師
在施打 VYLOY (zolbetuximab-clzb) 期間，噁心、嘔吐以及腹部/上腹部疼痛是非常常見且與其機轉相關的不良反應。這是因為 zolbetuximab 所針對的 Claudin 18.2 (CLDN18.2) 靶點，在健康的胃黏膜中也有高度表達。由於維持劑量強度與優異的無惡化存活期（PFS）和整體存活期（OS）直接相關，因此除非在最大化支持性治療和調整藥物輸注速率後，症狀仍完全無法控制，否則應避免永久停藥。臨床上的標準管理策略可分為以下三大核心方向：
- 急性輸注管理（症狀發生時）
若在輸注過程中發生急性噁心或胃痛，請勿立即永久終止治療，應採用標準的速率調整方案：
- 暫停輸注： 立即中斷 zolbetuximab 輸注 30 至 60 分鐘。
- 給予緩解藥物： 立即給予靜脈注射止吐劑（如:prochlorperazine）；若有嘔吐或明顯體液流失，應補充電解質與靜脈點滴。針對上腹痛，可考慮給予靜脈或口服止痛藥。
- 以減半的滴住速率重啟： 當症狀緩解至 1 級（Grade ≤ 1） 或以下時，以先前速率的 50% 重新開始輸注。
- 後續療程調整： 在隨後的療程中，隨著患者耐受性自然提升，若耐受良好，輸注速率可以以每次 25% 的幅度逐步上調。
- 優化預防性用藥（針對後續療程）
由於這類毒性在第一療程的第一天達到最高峰，並在後續療程中顯著減輕，因此必須嚴格執行積極的預防性用藥方案：
- 高致吐風險預防方案： 確保患者在每次輸注前皆接受 NCCN 指南推薦的高致吐風險預防方案。此方案必須包含至少 3 種藥物機轉：NK-1 受體拮抗劑、5-HT3 受體拮抗劑以及類固醇（Dexamethasone）（可視情況合併 olanzapine）。
- 胃黏膜保護： 對於胃部未切除的患者，建議在開始 zolbetuximab 治療前幾天至一週，先行給予質子幫浦抑制劑（PPI）或 H2 受體阻斷劑，以保護健康的胃黏膜免受局部靶點介導的刺激。
- 重度病例的診斷警覺
雖然靶點介導的上消化道不適屬於預期內反應，但在臨床上仍須對嚴重結構性病變的個案報告保持警惕：
- Zolbetuximab 相關胃炎： Zolbetuximab 可能引發急性、嚴重的藥物誘發性胃炎及蛋白質流失性胃腸病變（protein-losing gastroenteropathy）。
- 內視鏡評估： 若腹痛嚴重、持續不斷或伴隨局部壓痛，應先暫停給予藥物，並降低安排早期上消化道內視鏡（胃鏡）的門檻。這有助於鑑別預期內的靶向不良反應與嚴重的黏膜損傷，並在調整腫瘤治療計畫前排除感染性病因。
至於在接受 VYLOY (zolbetuximab-clzb) 治療的臨床管理中，東莨菪鹼（Scopolamine，常以經皮貼片 Scopolamine patch 形式使用）扮演著「二線救援/升級治療（Escalated Rescue Therapy）」以及「緩解胃腸道痙攣性疼痛」的雙重輔助角色。
根據 2025 年發表的 RAND/UCLA 修正德爾菲共識（Delphi Panel Consensus），針對 zolbetuximab 所引起的難治型噁心嘔吐，Scopolamine 的具體臨床定位與角色如下：
- 難治型之噁心嘔吐的救援與升級治療（Refractory Nausea/Vomiting）
Zolbetuximab 屬於高致吐風險（HEC）級別。當患者在基底期已經使用了標準的三合一/四合一預防方案（NK-1 + 5-HT3 + Dexamethasone ± Olanzapine），但在輸注藥物期間或輸注後仍發生難治型（Refractory）或突破性（Breakthrough）的噁心嘔吐時，Scopolamine 貼片是專家共識推薦可考慮加入的升級藥物之一。
- 作用機轉： 作為 M1 膽鹼中央受體拮抗劑，它能阻斷前庭系統與嘔吐中樞的信號傳遞，特別適合用於標準止吐劑之控制不佳、或伴隨皮質/前庭敏感的患者。
- 給藥優勢： 當患者處於嚴重噁心、頻繁嘔吐時，口服藥物極難吸收。經皮貼片（TTS）能繞過胃腸道平穩給藥，提供長達 3 天的症狀控制。
- 緩解上腹部痙攣與平滑肌絞痛（Anti-spasmodic）
Zolbetuximab 的靶點 CLDN18.2 高度表達於胃黏膜。藥物結合後會引發局部的免疫介導反應與平滑肌刺激，導致患者主訴強烈的胃痙攣、上腹部絞痛（常伴隨噁心）。
- 作用機轉： Scopolamine 具有強力的外周抗膽鹼（解痙）作用，能有效降低胃腸道平滑肌的張力與蠕動頻率，緩解因靶向效應帶來的局部胃痙攣性疼痛。
💡 臨床實務建議
- 非首選一線： 臨床上不建議直接將 Scopolamine 作為第一線常規預防用藥。一線仍應嚴格遵循 NCCN 的 HEC 止吐規範（三聯/四聯）。
- 啟動時機： 當患者在第一療程（或後續療程）中，經由降低輸注速率、暫停輸注、給予標準解救止吐劑（如 IV Metoclopramide 或 Prochlorperazine）後症狀依舊反覆，此時應及早處方 Scopolamine 貼片（於耳後施貼）作為多靶點聯合作戰的升級手段。
- 注意副作用疊加： 使用時需注意抗膽鹼副作用（:如口乾、視力模糊、尿滯留、嗜睡等）。特別是若預防方案中已合併使用 Olanzapine，需監測兩者疊加可能引起的過度鎮靜（Sedation）或譫妄風險（特別是高齡患者）。
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