美國國家綜合癌症網絡（NCCN）最新發佈的胃癌臨床實踐指南（v4.2026 版），為 HER2 陽性晚期胃癌、圍手術期免疫治療及器官保留策略帶來了突破性的診療指引。
在診間，我常遇到胃癌患者與家屬懷著不安的心情問我：「醫師，胃癌除了化療之外，還有沒有更新、更好的精準治療方法？能不能在治療的同時，幫我把胃保留下來？」大家的渴望，正是全球腫瘤學界不斷突破的動力。
近日，指引全球癌症治療風向標的美國國家綜合癌症網絡（NCCN）正式更新了《胃癌臨床實務指引》2026年第四版。這次的改版凝聚了多項重大臨床試驗的成果，不僅替晚期 HER2 陽性胃癌患者帶來了突破性的「雙特異性抗體」一線選擇，也上調了關於圍手術期免疫治療的推薦等級，更為部分特定基因型態的患者開啟了「免開刀保留器官」的討論大門。
傳統胃癌治療的困境與精準分層的必要性
傳統晚期胃癌治療面臨到第一線治療方案實在有限、圍手術期後癌症復發率高，以及手術切除後生活品質顯著下降等三大臨床挑戰。
胃癌與胃食道結合部腺癌一直是威脅大眾健康的重大疾病。傳統上，面對晚期或轉移性胃癌，醫師手中的工具大多侷限於傳統化療；即使近年有了標靶藥物與免疫治療，治療的瓶頸依然存在：
- HER2 陽性晚期胃癌之抗藥與療效瓶頸：
過去針對 HER2 陽性晚期胃癌的一線標靶藥物選擇相對單一，一旦產生抗藥或療效不佳，後續治療手段便十分有限。
- 圍手術期（手術前後）之復發風險：
局部晚期胃癌患者即便接受了手術，手術後復發率依然不低，如何透過更強效的「圍手術期的手術前輔助/手術後輔助治療」來縮小腫瘤、清除微小轉移，是提升長期生存率的關鍵。
- 器官切除帶來的生活品質衝擊：
胃切除術（Gastrectomy）搭配嚴格的淋巴結清掃，長期以來是根治胃癌的標準手段。然而，全胃或部分胃切除會嚴重影響患者的飲食習慣、營養吸收與消化功能，大幅降低生活品質。
為了突破這些困境，國際醫界正朝向分子標記指導的精準分層（Biomarker-driven Stratification）發展，針對 HER2 狀態、PD-L1 表達量（CPS/TAP）以及微衛星高度不穩定/錯配修復功能缺陷（MSI-H/dMMR）等特性，量身打造最適合的個人化治療方案。
解決方案一：HER2 雙特異性抗體首度納入第一線治療的首選，實現「雙重鎖定」
Zanidatamab（澤尼達妥單抗）結合雙特異性抗體技術，成功列入了NCCN首選的第一線治療，顯著延長患者生存期。
如果把 HER2 陽性腫瘤細胞比喻為體內的「暴走車輛」，過去的單株抗體（如:trastuzumab）就像只用一隻手去拉住車把手；而新型HER2 雙特異性抗體-澤尼達妥單抗（Zanidatamab），則具備有「雙表位結合（Biparental Binding）」的能力，就像同時用雙手抓住車頭與車尾，不僅結合得更緊密，還能促進腫瘤表面的 HER2 受體內吞與降解，發揮強大的抗腫瘤作用。這種概念就如同台積電在半導體製程上的「晶片雙核升級」，或是全世界各大車廠推出的「雙馬達四輪傳動系统」，透過雙重作用點達到倍增的協同效果。
HER2 晚期胃癌之新增的第一線首選方案:
- 氟尿嘧啶類 + oxaliplatin + Zanidatamab (2A類)
- 氟尿嘧啶類 + oxaliplatin + Zanidatamab + 替雷利珠單抗 (2A類)
- 氟尿嘧啶類 + 順鉑 + Zanidatamab (2B類)
- 氟尿嘧啶類 + 順鉑 + Zanidatamab + 替雷利珠單抗 (2A類)
根據第三期臨床試驗 HERIZON-GEA-01研究：
- 總體生存期（OS）：
Zanidatamab + 替雷利珠單抗＋化療的三聯方案，中位 OS 達到 26.4 個月，顯著優於對照組的 19.2 個月（死亡風險降低 28%，HR=0.72）。
- 無進展生存期（PFS）：
含Zanidatamab的方案中位 PFS 達 12.4 個月，遠超越對照組的 8.1 個月。
美國國家綜合癌症網絡（NCCN）正式更新了《胃癌臨床實務指引》2026年第四版推薦：新增了四種含Zanidatamab的聯合方案，並強調需透過免疫組織化學（IHC）及螢光原位雜交（FISH/ISH）精準檢測 HER2 狀態。同時提醒，使用此方案需特別注意腹瀉的預防與安全性管理，配合 FOLFOX 方案時應避免氟尿嘧啶靜脈推注（Bolus）。
解決方案二：圍手術期免疫聯合化療推薦上調，MATTERHORN 研究證實長期獲益
Durvalumab聯合 FLOT 化療方案在特殊亞群中的推薦等級上調至 2A類，最終總體生存期的研究分析證實可以降低 22%的死亡風險。
腫瘤細胞常會在表面戴上名為 PD-L1 的「偽裝面具」，讓免疫系統的 T 細胞誤以為它是正常細胞而放過它。免疫檢查點抑制劑（如Durvalumab）的作用，就是摘掉這層偽裝面具，重新激活患者自身的免疫大軍去攻擊癌細胞。這就像是台灣在國境時導入的「AI 智慧面部識別系統」，無論變裝再巧妙，系統都能精準辨識並攔截危險因子。
在全球多中心的第三期 MATTERHORN 研究 中，可以手術切除的第二~第四A 期胃或胃食道交界處腺癌患者接受了圍手術期使用Durvalumab聯合 FLOT 化療：
- 病理完全緩解率（pCR）：達到 19.2%（對照組僅 7.2%）。
- 總生存期（OS）的最終分析：發表於《The Lancet》的結果顯示，該方案顯著降低死亡風險 22%（HR=0.78, P=0.021）。
- NCCN v4.2026 版指引將 PD-L1 CPS＜1 或 TAP＜1% 的患者，以及彌漫型腺癌患者的推薦類別，由 2B 類正式上調至 2A 類。
解決方案三：MSI-H/dMMR 胃癌器官保留策略，探索「免開刀」的精準邊界
針對 MSI-H/dMMR的基因型態患者，術前輔助免疫治療展現極高病理完全緩解率，指引明確規範了器官保留（Organ Preservation）的適用條件與嚴格的追蹤機制。
MSI-H/dMMR（微衛星高度不穩定/錯配修復功能缺陷） 的腫瘤細胞，就像是一個失去了「Word 自動校對除錯功能」的打字機，在複製過程中產生了大量的基因突變與異常蛋白（新抗原）。這些異常蛋白會引來免疫系統的高度戒備，因此這類腫瘤對免疫檢查點抑制劑高度敏感，治療效果極佳。
多項研究（如 INFINITY、NEONIPIGA 研究）顯示，術前輔助免疫治療在 MSI-H/dMMR 胃癌患者中的 pCR 率高達 58.6%～60%。2025 年發表於《JCO》的個體患者數據分析也證實，新輔助免疫組的病理學之腫瘤完全緩解率( pCR )率達61.9%，遠高於傳統 FLOT 化療組（3.7%）。
但高 pCR 率是否意味著可以不用開刀？NCCN 指引做了非常嚴格的規範：
評估維度 | NCCN 指南規範（v3.2026/v4.2026 修訂版） |
標準治療定位 | 影像學與內視鏡無法 100% 預測 pCR，所以包含規範淋巴結清掃的胃切除術仍是標準治療。 |
器官保留前提 | 必須經多專科團隊的充分評估，且限於前瞻性臨床試驗或嚴格監測條件下。 |
療程要求 | 採取非手術管理（Non-operative management）者，免疫治療累計療程應至少達到 1 年。 |
隨訪監測體系 | 前 2 年每 12 周評估一次，第 3~5 年每 6 個月一次；項目含胸腹盆電腦斷層/PET-CT、胃鏡切片及超音波內視鏡。 |
站在精準醫療的浪頭，迎向個體化胃癌治療新時代
2026 年的NCCN 指引的更新標誌著胃癌治療走向高精準度、兼顧生存期與生活品質的新紀元。
回顧 2026 年 NCCN 胃癌指南的重大更新，我們看到了抗癌武器的持續進化。從 HER2 雙特異性抗體帶來的晚期突破，到圍手術期免疫聯合化療的生存獲益證實，再到特殊基因分型患者對器官保留策略的謹慎探索，每一項改變都意味著我們能為患者爭取更多的生機與更好的生活品質。
腫瘤治療不再是「一招半式走天下」的時代，而是需要透過精準的分子檢測、跨學科團隊的討論，為每位患者量身打造最適合的個體化治療藍圖。
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