陳駿逸 醫師

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 在荷爾蒙受體陽性/HER2陰性之轉移性乳癌的治療中，一項大規模真實世界研究顯示，與 Palbociclib 相比，Abemaciclib 作為一線治療與更顯著的整體存活期（Overall Survival, OS）獲益相關，且其獨特的藥理特性對治療策略的選擇具有關鍵參考價值。 在臨床治療荷爾蒙受體陽性/HER2陰性之轉移性乳癌的場域中，CDK4/6 抑制劑（CDK4/6i）的出現無疑是治療典範的改變（Paradigm Shift）。然而，面對臨床上無法進行「頭對頭」（Head-to-head）隨機對照試驗（RCT）的困境，醫師在面對眾多選擇時，往往猶如球賽總教練，必須在有限的資訊下，為患者制定最優化的先發陣容。   臨床決策的「戰術」難題 儘管 CDK4/6 抑制劑徹底改變了轉移性乳癌的治療景觀，但因缺乏頭對頭比較試驗，臨床上對於 Abemaciclib 與 Palbociclib 的優劣仍存在討論空間。 在現代腫瘤內科的「賽場」上，我們手上有兩名強力的球員：Abemaciclib 與 Palbociclib。Palbociclib 採用間歇性給藥（21 天給藥，7 天休息），機制上採取較為平衡的 CDK4/6 抑制；而 Abemaciclib 則以連續給藥（Continuous dosing）為特徵，具備更強的選擇性 CDK4 抑制能力，並能抑制包含 CDK9 在內的其他激酶，這使其在藥效學上展現出不同於傳統 CDK4/6抑制劑的潛力。   我們必須意識到，治療策略的選擇不僅僅是看單場數據，更要考慮患者的整體存活期（OS）。雖然過去已有不少真實世界數據分析，但由於研究族群差異與方法論不一，結果往往令人陷入猶豫。這就像在足球比賽中，一套防守穩健但進攻稍顯保守的戰術，與另一套具備強大壓制力、但消耗較大的戰術，究竟誰能贏下最終的冠軍獎盃？這是我們亟待釐清的關鍵。   大規模真實世界研究的「精準佈陣」 核心摘要：本研究採用嚴謹的目標試驗模擬（Target Trial Emulation）與傾向分數匹配（PSM），在 15,830 名患者的數據中，精確比較了兩者在整體存活期與安全性上的真實表現。

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 CDK4/6 抑制劑（如: Palbociclib）聯合荷爾蒙治療，已確立為 荷爾蒙受體陽性/HER2陰性之晚期乳癌的首選一線療法。最新歐洲真實世界研究（RWE）顯示，該方案在臨床實務中展現了與臨床試驗一致的療效與長期生存獲益。   在處理荷爾蒙受體陽性/HER2陰性之晚期乳癌的治療策略時，我們常面臨如同足球比賽中的戰術抉擇：如何在維持進攻強度、抑制腫瘤增殖的同時，確保防守穩固，維持患者生活品質與長期生存。Palbociclib 作為細胞週期蛋白依賴性激酶 4/6（CDK4/6）抑制劑的先驅，其作用機制可以比喻為一場高水平的足球賽：腫瘤細胞的過度增殖就像是處於「瘋狂進攻模式」的對手，而 CDK4/6 分子正是推動其細胞週期進入 S 期的「核心中場大將」。Palbociclib 的出現，猶如精準的「盯人防守」戰術，封鎖了這個中場大將，讓腫瘤細胞的攻勢（細胞週期）被迫停滯，從而有效延緩疾病進展。   從臨床試驗到真實世界的鴻溝 臨床試驗如 :PALOMA 系列證實了 Palbociclib 聯合荷爾蒙治療的 延長PFS 優勢。真實世界證據（RWE）對於填補試驗數據在異質性群體中的空白至關重要。   在臨床試驗的環境下，球員（患者）皆經過嚴格篩選。然而，在我們每天診治的真實賽場上，面對的往往是更多合併症、體能狀況各異的複雜選手。儘管 ESMO 指南已將 CDK4/6 抑制劑聯合荷爾蒙治療定為一線標準治療，但歐洲關於其實際應用模式與長期預後的大規模數據仍相對有限。如何將 PALOMA 試驗的耀眼數據，轉化為診間面對病患時的具體療效預測，是我們需要面對的現實。   真實數據驗證下的「全場壓迫」戰術

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 對於荷爾蒙受體陽性/HER2陰性之轉移性乳癌，CDK4/6 抑制劑已成為改變臨床預後的重要治療基石。最新研究針對 120 位患者進行真實世界數據（Real-life data）回顧分析，評估 Palbociclib 與 Ribociclib 的治療反應、無疾病惡化存活期（PFS）及整體存活期（OS）。兩者在 PFS 上未達統計學顯著差異，但 Ribociclib 在 3 年存活率 率上展現了統計學上顯著的優勢。   細胞週期調控的足球賽 癌細胞增殖的核心機制在於細胞週期調控異常，其中週期蛋白（Cyclin）與細胞週期蛋白依賴性激酶（CDK4/6）扮演關鍵角色。荷爾蒙受體陽性/HER2陰性之乳癌患者雖以荷爾蒙治療（Endocrine therapy）為主，但 CDK4 表現增加容易導致抗藥性，限制了治療成效。   我們可以將癌細胞的無限增殖想像成一場足球比賽。在正常的生理機制下，細胞週期受到嚴格的裁判（檢查點機制）監控，確保球員（細胞）在正確的時間進攻（S 期分裂）。然而，在荷爾蒙受體陽性/HER2陰性的癌細胞中，CDK4/6 就像是一群不受控的「黃金右腳」球員，不斷突破檢查點，強行帶球進入 S 期，導致腫瘤組織不斷進行「無限制的進攻（細胞分裂）」。   過去，僅靠單純的荷爾蒙治療，就像是派出一群體力受限的後衛，很難完全封鎖這些狡猾的球員。CDK4/6 抑制劑（如 :Palbociclib、Ribociclib）的出現，宛如換上了國際級的防守戰術，精準阻斷了這些關鍵球員的傳球路徑，成功將癌細胞鎖定在 G1 期，使其無法進入進攻區域。雖然隨機對照試驗（如 MONALEESA-2, PALOMA-2）已確立其一線治療地位，但在臨床醫師的實戰場域中，如何解讀真實世界的療效數據，是我們必須面對的挑戰。   不同戰術配置的戰果分析

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 多中心隨機的第4期臨床試驗PADMA打破傳統思維，證實Palbociclib聯合荷爾蒙療法做為高風險荷爾蒙受體陽性/HER2陰性之轉移性乳癌的一線治療，其療效與病患耐受性皆顯著優於傳統的單一化學治療。   在面對具有化療指徵（Indication for chemotherapy）的高腫瘤負荷或進展迅速的荷爾蒙受體陽性/HER2陰性之轉移性乳癌患者時，直覺戰術是否仍是立即推上傳統化療？   長期以來，這類「看起來極具侵略性」的腫瘤常讓我們在臨床決策上陷入兩難：明知指引推薦內分泌為核心，卻因擔心療效反應不夠快，而慣性選擇化療作為一線「先發投手」。然而，最新發表在《ESMO Open》的隨機開放標籤多中心第IV期PADMA研究（GBG 93），正式為這場一線治療的調度之爭提供了關鍵的實證依據，以數據證明CDK4/6抑制劑（CDK4/6i）聯合荷爾蒙治療才是真正能穩定控場的王牌先發。   高風險患者的一線調度難題與臨床盲點 臨床上針對具化療指徵的荷爾蒙受體陽性/HER2陰性之高風險轉移性乳癌患者，一線究竟該採取「化療攻勢」還是「CDK4/6標靶藥物聯合荷爾蒙治療」，過去缺乏直接對標真實世界單藥化療的歐洲大型隨機對照試驗。 在轉移性乳癌的長期抗戰中，過往的國際指引雖然一致推薦將CDK4/6標靶藥物聯合荷爾蒙治療作為一線標準治療，但往往會留下一個隱性條款：「除非存在內臟危象（Visceral crisis）或疾病進展過快需立即化療者」。這種臨床裁量權在真實世界中，常導致許多具有高內臟轉移比例（Visceral metastases）、顯著臨床症狀（Symptomatic disease）或高腫瘤負荷的停經後婦女，被直接送去接受單一化學治療）。   過往雖有如RIGHT Choice等研究探討過CDK4/6標靶藥物Ribociclib聯合荷爾蒙治療對比多藥物化療方案的效果，但其收案對象以亞洲及年輕的停經前/圍廷經期女性為主，且對照組是毒性較高的多藥物化療方案；而另一個著名的PEARL研究，則主要聚焦於二線或三線的多線治療背景，且其後續在絕經後人群中未能觀察到顯著的無惡化存活期（PFS）優勢。因此，在以停經後歐洲患者為主、且真正對標臨床最常用單藥化療（如:Capecitabine或Paclitaxel）的一線真實決策場景

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 內臟轉移（Visceral  Metastasis）是乳癌晚期最棘手的防守體系。然而，最新系統性文獻回顧證實，第一代 CDK4/6 抑制劑 Palbociclib 併用荷爾蒙療法，能如同頂尖中場球員般精準地切斷癌細胞增殖信號，顯著降低患者疾病進展與死亡風險達 30% 至 50%。   深入內臟轉移的「高壓防守區」 在晚期乳癌的臨床賽局中，肺轉移與肝轉移等內臟轉移，如同對手佈下的惡意高壓逼搶，是預後極差且生存率低下的關鍵指標。   身為長期站在第一線執教的臨床腫瘤科醫師，我們深知當乳癌進展到遠端轉移時，賽局的難度便呈指數型上升。根據 SEER 數據庫與多項流行病學調查，高達 10% 到 30% 的早期乳癌患者最終會面臨轉移。而在這些轉移性乳癌患者中，伴隨內臟轉移（尤其是肝轉移或肺轉移）的比例甚至超過半數。   這群患者在臨床預後上，生存率顯著低於僅有骨轉移的患者。當癌細胞入侵這些維持生命的重要內臟器官時，微環境的惡化速度極快。傳統上，面對如此來勢洶洶的侵略性病灶，臨床常被迫使用化學治療。然而，化療的「無差別大範圍轟炸」不僅會帶來劇烈的副作用，更常常提前消耗患者的體能儲備。因此，如何在維持患者生活品質的同時，給予癌細胞致命的一擊，一直是晚期乳癌臨床治療上最具挑戰性的關鍵攻防戰。   Palbociclib 併用荷爾蒙療法的「黃金交叉協同進攻」

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 先發投手的續航力與控球危機 CDK4/6 抑制劑雖顯著延長乳癌的無疾病惡化生存期（PFS），但其高度骨髓抑制的副作用經常會導致臨床治療中斷或早期停藥，使醫師面臨維持療效與管理副作用的兩難困境。   在荷爾蒙受體陽性/HER2陰性的晚期乳癌治療藍圖中，細胞週期蛋白依賴性激酶 4/6 抑制劑（CDK4/6i，如 :Palbociclib、Ribociclib 及 Abemaciclib）的問世，無疑是為臨床醫師注入了一劑強心針。   回顧大型臨床試驗數據，CDK4/6i 聯合芳香環酶抑制劑（Aromatase Inhibitors）或 Fulvestrant 的組合療法，幾乎讓一線或二線治療的無疾病惡化生存期（PFS）翻倍。然而，這項強力的武器也伴隨了不可忽視的荷爾蒙受體陽性/HER2陰性。 以 Palbociclib 而言，臨床上遭遇第 3 至 4 級中性白血球減少症（Neutropenia）的比例超過 60%；其他常見的荷爾蒙受體陽性/HER2陰性還包括貧血（Anaemia）、血小板減少症（Thrombocytopaenia）、噁心與疲勞。這些荷爾蒙受體陽性/HER2陰性經常迫使臨床醫師採取藥物暫停（Treatment interruption）、劑量修改（Dose modification）甚至提早終止治療（Discontinuation）。數據顯示，超過三分之一的患者在接受 CDK4/6標靶治療期間需要降低劑量，且有將近四分之一的患者因無法耐受而提早停藥。   治療用Palbociclib，就像是手握一位球速高達 160 公里的明星先發投手。你知道他的壓制力極強（亦即療效卓越），但也常常伴隨著嚴重的控球危機（亦即骨髓抑制副作用）。當投手在場上開始投出保送、顯露疲態時，身為教練的我們往往陷入兩難，那究竟是該堅持不換人、維持原定的投球局數（維持原劑量 125 mg），還是果斷啟動牛棚、或是下達降低劑量的策略，以確保球員不會受損，同時又能贏得比賽？過   去，關於藥物暴露量反應關係（Exposure-response relationship）與暴露量毒性關係（Exposure-toxicity relationship）的數據有限且缺乏定論，讓我們在調度時常缺乏精準的數據指引。   群體藥物動力學揭示的「板

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 腫瘤增殖的「完美防守」與抗腫瘤免疫的「無意誤傷」 CDK4/6 抑制劑聯合荷爾蒙治療雖能夠高效誘導細胞週期的停滯，但 PALLAS 與 PENELOPE-B 臨床試驗的失敗，提示了可能存在未知的免疫抑制的負面效應。   在荷爾蒙受體陽性/HER2陰性的早期乳癌（Early breast cancer）治療中，CDK4/6 抑制劑（CDK4/6 inhibitors）無疑是近年來的明星球員。不論是輔助治療中的 abemaciclib（MonarchE 試驗）或 ribociclib（NATALEE 試驗），都展現出降低復發風險的優異防守實力。在術前輔助治療（Neoadjuvant therapy）階段，這類藥物聯合荷爾蒙治療也能顯著調降 Ki67 增殖指數，促使高比例的患者達到完全細胞週期停滯。   然而，臨床醫學的賽場總是充滿變數。同為 CDK4/6 抑制劑的 palbociclib，在大型三期試驗 PALLAS 和 PENELOPE-B 中，卻未能轉化為臨床顯著的侵襲性無病生存期（iDFS）獲益。這不禁讓身為臨床腫瘤科醫師思考，當我們使用 palbociclib 試圖對癌細胞實施「全場緊逼防守」、全面沒收其進攻機會時，微環境中的免疫「防守防線」，是否也悄悄被自己人給「禁賽」了？   過往的臨床前研究多傾向於樂觀地認為，CDK4/6 抑制劑能夠調升腫瘤的免疫原性（Immunogenicity），並藉由抑制調節性 T 細胞（Treg）來活化細胞毒殺性 T 細胞（Cytotoxic T cells）。但這些模型多使用單藥治療、且缺乏人類微環境的動態複雜性。在臨床實際應用中，當 palbociclib 與荷爾蒙療法強強聯手時，整體腫瘤微環境中的免疫細胞、基質細胞（Stromal cells）究竟經歷了怎樣的表觀遺傳學與轉錄組學重塑？這正是二期臨床試驗 NeoRHEA（NCT03065621）試圖為我們揭開的戰術黑盒子。   單細胞層級的戰術解析與表觀遺傳學真相 NeoRHEA 研究透過多體學分析證實，palbociclib 會顯著下調 T 細胞的 E2F 標靶基因與 G2M 檢查點的控制基因，導致組織駐留記憶型 T 細胞（TRM）與自適應的抗腫瘤免疫受損。 為了看清賽場上的每一個細微動作，NeoRHEA 研究採取

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 當細胞分裂「跑壘員」遇上轉錄成癮的「戰術型教練」 傳統細胞週期 CDK（如 CDK4/6）主要調控細胞分裂時相的推進，猶如棒球賽中的「跑壘員」。惡性腫瘤常展現出對特定癌基因的高度「轉錄成癮性」（transcriptional addiction），其背後的核心推手為轉錄相關 CDK。僅僅阻斷細胞週期進程並不足以根除具高度侵襲性的腫瘤，必須將目光投向調控基因表達源頭的轉錄型 CDK 家族。 臨床上，我們對細胞週期調控蛋白（Cell Cycle CDKs，如 :CDK1、CDK2、CDK4 與 CDK6）早已耳熟能詳。以乳癌治療為例，CDK4/6 抑制劑（如:Palbociclib、Ribociclib）成功阻止了 Retinoblastoma (Rb) 蛋白的磷酸化，使細胞停滯在 G1 期，無法進入 S 期進行 DNA 複製。這就像是棒球場上的防守方成功地阻殺了試圖從一壘奔向二壘的「跑壘員」，終結了對方的攻勢。   然而，腫瘤細胞的狡猾不僅止於加速分裂。許多高侵襲性腫瘤（如:三陰性乳癌、胰腺導管腺癌等）之所以難纏，是因為它們演化出了對特定致癌基因（如 :MYC、MCL-1）的「轉錄成癮性」。此時，腫瘤細胞不再只是單純複製，而是瘋狂地將 DNA 轉錄為 mRNA，以維持其生存與抗藥性。   這時，調控轉錄進程的「轉錄相關細胞週期蛋白依賴性激酶」（Transcription-associated CDKs，簡稱 tCDKs），包括: CDK7、CDK8、CDK9、CDK12 及 CDK13便粉墨登場。它們不直接負責「跑壘」（亦即細胞分裂），而像是籃球場上的「戰術教練」或「控球後衛」，精準掌控著每一次的進攻（亦即基因轉錄）的節奏與路徑。   如果我們只是防守跑壘員，卻放任對方的戰術教練在場邊源源不絕地輸送新戰術（亦即致癌轉錄產物），腫瘤終將突破防線。因此，如何精準地打擊這些轉錄型 CDK，已成為當前腫瘤藥物研發與臨床轉譯醫學的熱點。   解析 tCDKs 在轉錄週期中的「球隊分工」與精準標靶策略 轉錄型 CDK（如:CDK7/8/9/12/13）在 RNA Polymerase II（RNA Pol II）的 C-terminal domain（CTD）磷酸化中各司其職。而CDK7 作為「四分衛」啟動轉錄；CDK9

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 不僅要「延長賽」，更要守住「生活品質」 在荷爾蒙受體陽性/HER2 陰性/的轉移性乳癌/治療中，CDK4/6 抑制劑（CDK4/6i）聯合荷爾蒙治療已成為標準一線治療。這類藥物精準地攔截了癌細胞分裂的「中場指揮官」（CDK4/6），迫使細胞分裂週期「停擺」，從而顯著延長了無疾病惡化存活期（PFS）。如同職業球隊在戰術與球員體力消耗間取得平衡，在晚期乳癌的長期治療中，追求延長存活期的同時，評估並守護病患的健康相關生活品質（HRQoL）同樣至關重要。   本研究旨在透過系統性回顧與統合分析，釐清CDK4/6 抑制劑類別對 HRQoL 的真實影響，協助臨床醫師在治療效益與病患生活品質間取得最佳平衡點。   本統合分析共納入 18 項隨機對照試驗（RCTs），總計 5,781 名患者。研究結果顯示，整體而言，CDK4/6 抑制劑的治療並未顯著惡化患者的整體生活品質。然而，在病患自評報告（PROs）的個別症狀分析中，腹瀉與對脫髮的煩躁感達到了臨床上顯著的差異值。   綜合分析顯示，CDK4/6 抑制劑組在腹瀉症狀的平均差（MD）為 8.56，且在「對脫髮感到煩躁」的評分上，平均差高達 10.24，皆超過了臨床認為具有重要意義的門檻（MCID 分別為 6 與 5）。   這就像是一場足球賽，雖然球隊贏得了比賽（延長了 PFS），但主力球員在場上卻因為戰術需求（也就是藥物作用）不得不忍受腳踝腫脹或腸胃不適（副作用），這些症狀直接影響了球員在場上的「狀態」與賽後的恢復能力。   建構以病患為中心的「全方位照護策略」 CDK4/6抑制劑的治療並不直接導致整體生活品質的惡化，但腹瀉與脫髮帶來的負面影響是真實存在的，需要被積極且審慎地管理。

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 在荷爾蒙受體陽性/HER2陰性的轉移性乳癌患者中，HER2低表達(HER2-low )的預後及治療意義尚未明確。   HER2低表達與HER2零表達在接受 CDK4/6 抑制劑治療作為第一線治療時，是否會導致不同的臨床預後？在這項針對 309 位患者的後續分析中，無論是客觀反應率 (ORR)、無疾病惡化存活期 (PFS) 或整體存活期 (OS)，兩組之間均無統計學上的顯著差異。   球場上的戰術佈局與抗藥性困境 CDK4/6抑制劑為當前治療標準，但抗藥性仍是挑戰。 HER2低表達在 ADCs 治療中的崛起引發了對其在內分泌治療中影響的探討。在轉移性乳癌 (MBC) 的治療領域，CDK4/6 抑制劑聯合荷爾蒙治療 (ET) 堪稱目前的「黃金陣容」，如同在足球場上由明星前鋒領銜的進攻體系，穩定且有效地將腫瘤疾病惡化延後。然而，臨床上最令我們頭痛的，莫過於如同對手隨時會變陣形的「抗藥性」問題。