血液腫瘤科/細胞治療中心 陳駿逸醫師
HER2 突變肺癌雖然不是最常見的肺癌類型，卻曾是一塊「知道敵人在哪裡，手上卻缺乏精準武器」的治療拼圖。
在非小細胞肺癌的精準醫療時代，醫師已不再只問「是不是肺癌」，而會進一步透過次世代基因定序（Next-Generation Sequencing, NGS）尋找是否有EGFR、ALK、ROS1、KRAS、MET、RET、BRAF、HER2（ERBB2）等驅動基因變異。
其中， HER2 基因突變（HER2 mutation）與大家較熟悉的乳癌「HER2 蛋白過度表現」並不完全相同。對肺癌病人而言，真正重要的是確認腫瘤細胞中是否存在具有致癌驅動作用的HER2／ERBB2 activating mutation。
過去這群患者接受含鉑類化療、免疫治療後，如果疾病再次惡化，能夠精準鎖定 HER2 突變的治療選擇相對有限。DESTINY-Lung02 的出現，正是這個治療缺口的重要轉折點。
為什麼 HER2 突變肺癌這麼難處理？
HER2 突變就像癌細胞的「油門卡住」，讓細胞不斷接收到生長訊號；但只把油門關掉，未必足以消滅癌細胞。HER2 是人類表皮生長因子受體家族的一員。當 ERBB2/HER2 發生活化突變，例如:部分 exon 20 insertion 或 single-nucleotide variants（SNVs），癌細胞可能持續啟動下游增殖、生存訊號。
問題在於，早期許多 HER2 標靶策略在肺癌中的效果並不像 EGFR 標靶治療那麼理想。這也促成了一種不同思維：與其單純「關閉 HER2」，能不能利用 HER2 當作癌細胞身上的地址，把高效抗癌藥直接送進癌細胞？答案就是 抗體藥物複合體（Antibody-Drug Conjugate, ADC）。
解決方案：T-DXd 像一枚有導航系統的「精準藥物導彈」
■ Trastuzumab deruxtecan（T-DXd，Enhertu／優赫得）的核心概念，是「抗體負責找路、化療彈頭負責殺敵」。
如果把癌症治療比喻成現代戰場，傳統化療比較像大範圍火力覆蓋；而 ADC 則更接近一套具有辨識能力的精準運送系統。
T-DXd 大致可以拆成三個部分：
第一，trastuzumab 抗 HER2 單株抗體，就像導航系統，辨識癌細胞表面的 HER2。
第二，可裂解 linker（連接子），像把彈頭固定在導引系統上的安全扣。
第三，則是具有強效細胞毒性的 topoisomerase I inhibitor payload——deruxtecan（DXd）。
當 T-DXd 與 HER2 結合後，被癌細胞內吞，payload 隨後釋放，抑制 topoisomerase I、造成 DNA 損傷，進而促使腫瘤細胞死亡；DXd 還具有一定膜穿透能力，因此可能產生 bystander effect（旁觀者效應），對鄰近癌細胞形成額外殺傷。這也是 ADC 與傳統單純 HER2 抑制劑不同的重要地方。
DESTINY-Lung02 告訴我們什麼？
■ 這項試驗真正要回答的不只是「T-DXd 有沒有用」，還包括「5.4 mg/kg 與 6.4 mg/kg，哪一個劑量能取得更好的療效與安全平衡？」
DESTINY-Lung02 為隨機、劑量盲化、多中心第二期研究，共納入 152 名先前接受過治療、包括含鉑治療的 HER2 突變轉移性 NSCLC 患者，以 2：1 隨機接受：
- T-DXd 5.4 mg/kg，每三週一次
- T-DXd 6.4 mg/kg，每三週一次
主要研究終點為經盲性獨立中央審查依 RECIST v1.1 評估的 confirmed Objective Response Rate（cORR，確認客觀緩解率）。
■ 結果顯示：兩個劑量都有相當明顯的抗腫瘤活性。
初始主要分析中，5.4 mg/kg 組的 cORR 為 49.0%，6.4 mg/kg 組為 56.0%；5.4 mg/kg 組的中位緩解持續時間（median Duration of Response, mDOR）達 16.8 個月。當時報告的 median Progression-Free Survival（mPFS）分別約為 9.9 個月與 15.4 個月，但研究人員也提醒，部分存活相關數據在主要分析時仍不成熟，不宜只看兩個中位數便直接判定高劑量「比較好」。
為什麼最後選擇 5.4 mg/kg？
■ 癌症治療追求的並不是「劑量愈高愈好」，而是最大的 therapeutic index-療效與毒性的最佳平衡。
在主要分析中，Grade ≥3 藥物相關 treatment-emergent adverse events，在 5.4 mg/kg 組約 38.6%，6.4 mg/kg 組則達 58.0%。
最受到臨床關注的是 interstitial lung disease（ILD）／pneumonitis，間質性肺病／肺炎：經獨立裁定的藥物相關 ILD，在主要分析中分別約為 12.9% 與 28.0%。較長期的最終分析同樣顯示 5.4 mg/kg 具有較有利的 benefit-risk profile，因此確立為肺癌使用的核准劑量。
這就像開車：把油門踩到底不一定能更安全、更快到達目的地；真正高明的治療，是在有效控制癌症的同時，把副作用控制在病人能夠長期承受的範圍。
腦轉移也可能受惠
■ 對晚期肺癌而言，「藥物能不能進一步控制腦轉移」往往是病人與家屬最關心的問題之一。
後續分析顯示，在具有可測量腦轉移的患者中，DESTINY-Lung02 的 T-DXd 5.4 mg/kg 組 intracranial confirmed ORR 約為 50%；不過可評估患者人數有限，因此這項結果應視為支持 T-DXd 具有 CNS activity 的重要訊號，而不宜解讀成所有腦轉移患者都有一半機率縮小。
2026 年再往前一步：從「後線治療」走向第一線
如果說 DESTINY-Lung02 證明 HER2 突變肺癌「有武器可用」，2026 年公布的 DESTINY-Lung04 則開始回答：這把武器是否應該更早使用？
就在 2026 年 9 月於首爾舉行的世界肺癌大會（WCLC 2026），第三期 DESTINY-Lung04 公布第一線治療結果。在 HER2 突變、不可切除局部晚期或轉移性非鱗狀 NSCLC 中，第一線 T-DXd 的 median PFS 為 14.3 個月，相較 pembrolizumab 加上含鉑化療的 8.3 個月，達到統計上顯著且具臨床意義的改善。
這是一個非常重要的訊號，但截至目前，美國處方資訊對 HER2 突變不可切除或轉移性非小細胞肺癌的核准適應症仍是：具有 activating HER2 mutation，且先前接受過全身性治療的成人患者。因此「最新第三期研究結果」與「目前正式核准適應症」仍須清楚區分。
結語：真正改變肺癌治療的，不只是新藥，而是「找對人、用對藥」
■ DESTINY-Lung02 最重要的訊息，是再次證明完整分子檢測的重要性。
對晚期非小細胞肺癌患者而言，如果沒有進行適當的 NGS，就可能像「手上其實握著一把專屬鑰匙，卻從來不知道門鎖在哪裡」。T-DXd 讓 HER2 突變從過去相對缺乏專屬治療選項的 driver mutation，逐漸進入可以被精準治療的時代；DESTINY-Lung02 確立了 5.4 mg/kg 每三週一次的療效與安全性基礎，而最新 DESTINY-Lung04 更進一步把 HER2-directed therapy 推向第一線治療的新戰場。
但病人也必須記住：ADC 並非「完全沒有副作用的精準治療」。治療期間若出現新的咳嗽、呼吸急促、發燒或血氧下降，必須警覺 T-DXd-associated ILD/pneumonitis，及早評估、暫停藥物及適當使用 corticosteroid，因為及早辨識往往是安全使用 T-DXd 的關鍵。美國最新處方資訊也明確要求，一旦確認有症狀的 Grade ≥2 ILD，應永久停用 T-DXd。
從 DESTINY-Lung02 到 DESTINY-Lung04，以下其實正是肺癌精準醫療的縮影：
不是給每一位病人更多治療，而是先找出癌細胞真正的弱點，再把最適合的治療送到最需要它的人身上。
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